1、恶性骨肿瘤的影像诊断,山东省医学影像学研究所 田 军,骨肉瘤（osteosarcoma）,是30岁以下青少年最常见的恶性骨肿瘤。 恶性程度高,发展快,易早期发生肺转移。 好发年龄:1025岁,男女比例为2:1。 好发部位:四肢长骨干骺端, 股骨下端、胫骨近端和肱骨上段约占70%80%，扁骨以髂骨为多。 症状：疼痛、肿胀、功能障碍三大症状。 化验检查：贫血、ALP增高。,病理与X线分型,骨肉瘤由瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨组成，依据肿瘤的成骨细胞多少可分为成骨型、溶骨型和混合型。 在X线上，成骨型以瘤骨增生为主，溶骨型以骨破坏为主，可有淡而小的肿瘤骨。混合型指骨质的溶骨破坏和肿瘤成骨同时存
2、在。,骨肉瘤X线基本表现,骨质破坏：鼠咬状、斑片状骨缺损，骨皮质缺失。 肿瘤骨：毛玻璃样、棉絮样或象牙质样硬化区。 骨膜反应：层状、针状或放射状，骨膜三角（Codman三角）出现率约70%。 软组织肿块：密度高于周围软组织。,骨肉瘤的CT表现,骨皮质不规则破坏，骨髓内浸润。 骨内外瘤骨出现。 日光样或放射状骨膜反应。 软组织肿块，其内可有高密度瘤骨。,骨肉瘤的MRI表现（一）,溶骨型病变在T1WI上呈略低至中信号，在T2WI上呈中等偏高信号。 成骨性病变在T1和T2上均呈低信号，但肿瘤周围水肿或非硬化区在T2上均为高信号。 肿瘤在骨髓内浸润表现为与正常骨髓境界分明的低信号区，有跳跃播散倾向。,
3、骨肉瘤的MRI表现（二）,骨质破坏：正常骨皮质在T1和T2上均为低信号，当被肿瘤浸润破坏后信号变得增高，显示变薄、中断或缺失，破坏区有软组织肿块占据。 肿瘤破坏骨皮质侵犯肌肉，表现为中高混合信号肿块，大的肿块内部可有出血、坏死和液化。 肿瘤侵犯骺板和关节，MRI显示清楚。,特殊类型的骨肉瘤,原发多源性成骨肉瘤 骨外骨肉瘤 继发性骨肉瘤 表面骨肉瘤,原发多源性骨肉瘤,多为硬化型 好发生于儿童 病变广泛,骨骺、短骨和不规则骨均可受累 X线表现为多发的棉团样肿瘤骨和斑点状硬化，可一骨多处病灶或多骨受累,骨外骨肉瘤,亦称软组织骨肉瘤，由间叶细胞分化而来 多发生于中老年人，下肢多见，也可发生于内脏器官
4、X 线表现为远离骨骼的软组织内瘤骨形成,继发性骨肉瘤,继发于骨纤维异常增殖症、pagets病、骨梗塞以及放疗诱发的骨肉瘤 表现为在原有病变基础上出现侵透性骨破坏和放射样骨针及骨膜三角 经放疗后恶变者，潜伏期330年,表面骨肉瘤,皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高度恶性表面骨肉瘤,皮质旁骨肉瘤,又称骨旁骨肉瘤，起源于骨外膜或骨旁结缔组织，是一种低度恶性或潜在恶性的肿瘤，发病率占骨肉瘤的4%。 多见于3040岁，男女发病相仿。好发部位为骨股下端腘窝部，次为肱骨和胫骨。 发病缓慢，症状轻微，局部扪及包块，不活动，因影响关节活动而就诊。 术后易复发,皮质旁骨肉瘤影像学表现,肿瘤位于干骺端在皮质旁呈半圆形或分
5、叶状高密度肿块，界限分明。 肿瘤基底与骨干可部分相连，不相连的部分可见一窄细的透亮间隙，恶性程度高的可侵及骨皮质。肿瘤有围绕骨骼生长的趋势，CT能很好的显示肿瘤与骨皮质的关系。,骨膜骨肉瘤,起源于骨外膜,也叫骨膜肉瘤,肿瘤与骨皮质紧密相连并轻度侵犯骨皮质,向外呈分叶状突向软组织,边界清楚。 肿瘤位于骨干或干骺端,沿表面生长，表现为紧贴骨皮质的软组织肿块,内有垂直于骨皮质的放射状或毛发状骨针,肿块基底部瘤骨较浓密,相邻的骨皮质有侵蚀。,高度恶性表面骨肉瘤,是表面骨肉瘤中最少见的亚型, 股骨为最好发部位。 特点为病史短,进展快,肿瘤位于骨皮质表面,与周围软组织分界不清。 临床意义:治疗应与标准的髓
6、内骨肉瘤同样对待,预后较差。,软骨肉瘤(chondrosarcoma),起源于软骨组织,根据发病部位分中央型和周围型,依发生发展过程分为原发性和继发性,后者由软骨类肿瘤恶变而来。 原发性多见于30岁以下,继发性多在40岁以上。发病部位多见于膝关节附近,扁骨以骨盆多见，肋骨次之。 多数发展缓慢,病程长,症状较骨肉瘤轻。,病 理,软骨肉瘤表面常有纤维包膜。这些纤维组织即软骨膜伸到肿瘤内，将肿瘤分割为许多小叶。小叶内大部为透明软骨。小叶间血管丰富，是肿瘤生长最活跃区。 肿瘤发展迅速时，小叶中心发生坏死。常见有钙化，亦可有不同程度的粘液组织，甚至占肿瘤的主要成分。较大范围的粘液样变，形成囊腔，腔内充满
7、粘液，肿瘤内有时还可见纤维肉瘤的组织成分。,影像学表现,中央型:干骺端内不规则破坏,其内可见钙化,分化好者边缘清楚可有轻度膨胀,骨膜反应少见。肿瘤突破骨皮质可出现放射样骨针。 周围型:多为骨软骨瘤恶变,表现为软骨帽不规则增大，局部形成软组织肿块和大量雪花样、环状、半环状或斑点状钙化。,CT与MRI表现,CT中央型表现为髓内高、低混杂密度灶。周围型多数可见残存的骨软骨瘤基底，肿瘤顶部有软组织肿块，其内密度不均，常有钙化和大小不等的坏死囊变区。 肿瘤软骨帽增厚(2cm), 灰色透明软骨被中低信号的病变组织取代。 大的肿瘤软组织肿块可发生坏死囊变，囊变周围可见钙化。增强扫描，非囊变区有轻到中度强化。
8、,骨纤维肉瘤(fibrosarcoma),肿瘤起自纤维性结缔组织,分中央型和周围型,前者起自髓腔,后者发自骨外膜的非成骨层。 发病年龄以3040岁多见,男女2:1。长骨和扁骨均可发生,以膝关节周围最多。 本病多数为低度恶性,病变发展缓慢,主要症状是局部疼痛,肿胀。,骨纤维肉瘤影像学表现,中央型:干骺端溶骨性破坏,破坏区可见残留骨,病变边缘无硬化,极少有骨膜反应。 周围型:骨旁大的圆形软组织肿块,边缘光滑,邻近骨皮质可出现浅的压迹或缺损。 骨纤维肉瘤的特征是无成骨现象。,尤文肉瘤(ewing sarcoma),是一种高度恶性的骨肿瘤,起源于骨髓的间充质性结缔组织。 肿瘤多位于骨干,呈浸润性蔓延生
9、长,沿哈氏管向外穿破骨皮质,刺激骨膜增生并早期形成软组织肿块。 好发于1025岁,男性多于女性.全身任何部位均可发生,以长骨的骨干最多见,干骺端次之,扁骨以髂骨、肋骨和肩胛骨为多。,尤文肉瘤临床表现,疼痛为主要症状，由间歇性到持续性，夜间加重，随后出现软组织肿块，表面皮肤发红，温度升高。 可伴有全身症状，如发热、白细胞增多和血沉加快等。 可发生骨转移和肺转移。,尤文肉瘤影像学表现,中心型：长骨表现为骨干呈纺锤样增大，葱皮样骨膜反应，累及骨干1/3以上。其他征像为髓腔扩大，皮质侵蚀，筛孔样骨质破坏，短细的针状骨膜增生伴软组织肿块和骨膜三角。 周围型（皮质型）：少见。骨皮质外缘碟型骨质破坏，伴有大
10、的软组织肿块。,尤文肉瘤影像学表现,CT:可见髓腔内软组织密度增高，髓腔扩大，骨皮质内缘侵蚀，皮质环中断，新生的骨膜遭破坏中断，周围软组织肿胀。 MRI:T1髓腔内中低或低信号，骨皮质中断消失，周围形成梭型软组织肿块。T2髓内病变和周围软组织肿块均呈高信号。增强扫描软组织肿块不均匀强化。,尤文肉瘤影像学表现,扁骨尤文肉瘤无特征性表现，多表现为大范围的溶骨破坏，可伴有骨硬化和针状骨膜反应，病变进展迅速，多伴有软组织肿块。 无论长骨或扁骨，发现软组织肿块对诊断都有重要意义。,多发型骨髓瘤(multiple myeloma),肿瘤起源于骨髓的网织细胞,绝大多数为多发,单发者分化较好,称浆细胞瘤. 好
11、发年龄:4060岁.好发部位是中轴骨,长骨以骨股多见,肱骨次之.肘膝以下少见. 临床表现全身骨痛,贫血,软组织包块或病理性骨折. 化验检查:全血减少,ESR加快,尿本-周蛋白阳性.骨髓涂片:浆细胞增多(10%).,骨髓瘤影像学表现,约10%的病人X线平片表现为假阴性, MRI可早期显示椎体松质骨内小病灶异常信号. 广泛性骨质疏松,椎体或肋骨可有病理骨折. 多发性穿凿状小圆形骨质破坏,边缘清楚锐利,无硬化缘,以颅骨最为典型. 蜂窝状大小近似的小囊状破坏或鼠咬状不规则破坏. 少数表现膨胀破坏或骨硬化改变.,鉴别诊断:,1.骨质疏松 原发性骨质疏松骨皮质完整, 颅骨无异常改变, 血、尿化验正常. 甲
12、旁亢所致的骨质疏松伴有骨膜下骨吸收, 颅骨改变为小颗粒样透光区,血生化呈高血磷低血钙. 2.转移瘤 转移瘤病灶大小不一, 边缘模糊,不伴有骨质疏松. 椎体转移常累及椎弓根, 而骨髓瘤很少侵及椎弓根 . 转移瘤在放射性骨扫描上呈高摄取, 而骨髓瘤一般仅轻到中度摄取, 甚至表现为冷灶.,脊索瘤(chordoma),发生于残余的脊索组织,低度恶性,好发于骶尾部和颅底,少数发生在脊椎段. 好发年龄5060岁,颅底者3060岁. 骶尾病变多呈大块状溶骨破坏,内有残留骨或分隔,外壳厚薄不一,可不完整. 颅底病变主要累及斜坡,可向四周扩展,常伴有不规则钙化和软组织肿块.,转移性骨肿瘤(skeleetal m
13、etastases),转移性骨肿瘤占所有恶性骨肿瘤的70%,骨转移仅次于肺和肝脏转移居转移瘤第三位. 转移途径主要为血行转移,包括腔静脉型、门静脉型、肺静脉型和椎静脉型. 任何恶性肿瘤均有发生骨转移的可能,但中枢神经系统肿瘤和基底细胞癌罕见骨转移.,临床表现,发病年龄多在40岁以上,转移瘤与原发灶之间存在三种模式: 1. 先发现原发灶,后发现转移灶,骨转移可发生于原发肿瘤切除后的1015年; 2. 先发现转移灶,后发现原发灶; 3. 发现转移瘤,生前找不到原发灶(30%). 症状主要为疼痛,与转移部位和生长速度有关. 部位:躯干骨占80%,长骨以股骨和肱骨近段为多.,影像学表现,溶骨型转移 占75%, 早期呈虫蚀状破坏,后期融合成片状骨破坏区,边缘不规则,可出现软组织肿块,如无骨折很少有骨膜反应. 成骨性转移 多发棉团样硬化或弥漫性硬化. 混合性转移 前两者演化而来,约占10%. 转移性骨肿瘤大多数为多发,孤立性转移只占10%.,
