1、,CRRT剂量，你必须关注！,山东省立医院 重症医学科 王 鹏,CRRT原理,超滤(ultrafiltration) 弥散(diffusion) 对流(convection) 吸附(adsorption),超滤作用的原理: 跨膜压,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶剂的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加溶剂的超滤 清除水分,弥散作用的原理,半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止 清除小分子物质,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 清除中分
2、子物质,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积 清除中分子物质,CRRT剂量,为什么要关注CRRT剂量,CRRT治疗剂量与预后,CRRT治疗剂量与预后,35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率,因此Ronco提出 替代肾脏治疗的剂量 20-35ml/kg/h 纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡 治疗脓毒症的剂量 42.8ml/kg/h 清除脓毒症和MODS的炎症介质,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007） 研究受试者被随
3、机分配到强化治疗组或非强化治疗组 根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式,强化治疗组：CVVHDF 35ml/kg/h或SLED 6/W; IHD 6/W 非强化治疗组：CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3/W; IHD 3/W 终点指标：60天全因病死率 两组在60天全因 死亡率、肾功能恢 复以及减少其他脏 器功能衰竭上无显 著差异,53.6% VS 51.5%，P=0.47,RENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU） 治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要终点90天病死率 次要终点
4、 28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭,高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率,44.7% VS 44.7%,RRT治疗剂量不重要？,Crit Care Med 2008; 36:S229S237,CRRT治疗剂量,RRT治疗剂量如何定义？,血液透析 Kt/V（尿素清除分数） K：尿素清除率、t：每次透析时间、V：尿素分布容积 1.2 血液滤过 血液滤过治疗剂量多指超滤率UFR UFR X T UFR：超滤率、T：血液滤过实际治疗时间,超
5、滤率（UFR）,单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg/h UFR=BFRin-BFRout UFR=LpATMP=Kuftmp Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,Semin Dial 2009,Semin Dial 2009,CVVH溶质清除率的影响因素,滤器膜 溶质特性 分子量、空间结构、蛋白结合率、水溶性 后稀释 Cf（溶质清除率）=UFRXS BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加 FF25%,TMP300mmHg 前稀释 Cf=UFRXSXBFR/BFR+RFR BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加,影响滤器凝血的重要因素-
6、滤过分数,滤过分数（FF）=Quf/Qp Quf（ml/h）=超滤速率（每小时从流经滤器血浆内清除的液体量） Qp（ml/h）=血浆流量 血液流量 =滤过分数 滤过分数 =血液浓缩（滤器凝血）,基于血浆的滤过分数30%,滤过分数,BFR：150ml/min,UFR：35ml/min,BFR：115ml/min,Hct：30%,Hct：39%,FF：35/150X(1-30%)=33.3% 理想保持在25%，不能超过30%,前稀释,BFR：150ml/min,UFR：35ml/min,BFR：150ml/min,Hct：24.3%,Hct：30%,前稀释35ml/min,稀释比例=QB/(QB+
7、QR)=150/(150+35) =81%,病例分享,病史 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kg CRRT治疗条件 后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，Hct：30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到35ml/kg/h剂量，需将置换液增加为多少？ 后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？,后稀释-计算UFR,基本条件 体重75kg，Hct=30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h 每小时平衡-100ml 计算 UFR=（RFR-每小时平衡）/体重 UFR=（2000+100）
8、/75=28ml/kg/h 调整置换液量 （X+100）/75=35，X=2615ml,后稀释-计算FF,FF=UFRX体重/BFRX（1-Hct）X60=（2000+100）/150X（1-30%）X60=0.33 调整置换液量后 FF=（2615+100）/150X（1-30%）X60=0.42,计算FF0.25，怎么办？,FF=UFRX体重/BFRX（1-Hct）X60 降低目标剂量 增加血流速 加前稀释,目标剂量不变、血流速要增加多少？,FF=UFRX体重/BFRX（1-Hct）X60 0.25= （2615+100）/BFRX（1-30%）X60 BFR=250ml/min,前稀释-
9、计算UFR,基本条件 体重75kg，Hct=30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡-100ml 计算 血浆流量Qp=150X（1-30%）=105ml/min 稀释分数A=105/（105+2000/60) UFR=稀释分数X（置换液量-每小时液体平衡）/体重=AX（2000+100）/75=21.3ml/kg/h,前稀释：计算FF,FF=每小时负平衡/60XBFRX(1-Hct)=100/60X150X(1-30%)忽略！,前稀释+后稀释：计算UFR,基本条件 体重75kg，Hct=30% BFR=150ml/min，RFR=3000ml/h 其中前
10、稀释1000ml，后稀释2000ml 每小时平衡-100ml 计算 血浆流量：Qp=150X70%=105ml/min 稀释比例A=105/(105+1000/60) 置换液总量3000ml，每小时平衡-100ml UFR=稀释比例X（置换液总量-每小时平衡）/体重,Summary,应用评价小分子溶质清除的指标Effluent，量化评价ICU中AKI患者的RRT剂量可能存在过高评价问题 建议ICU中合并AKI重症患者RRT治疗剂量为超滤率35ml/kg/h，如果选择前稀释则应考虑适当增加超滤率 应考虑到影响RRT治疗效果的因素除治疗剂量外还有很多因素：血流速、停机时间、合适的滤器/透析器选择,Thank you for your attention！,
