1、,临 床 思 维,广义的临床思维概念,运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。,实习医生临床思维中存在的问题,1、临床思维的被动性 我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的临床知识和临床技能随着时间飞
2、逝而很快忘记。平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中,学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则行右侧,实习医生临床思维中存在的问题,穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片,但在穿刺过程中,学生没有将自己的想法说出来,被老师牵着鼻子走,结果造成医疗事故。又如平时的交班中,值班实习医生交班时提到某某病人腹痛,经解痉止痛药后症状缓解;某某术后病人昨晚出现高热,是什么原因造成的,有时问学生出现腹痛或高热
3、的原因,学生仅仅回答是老师没有解释,而不是自己去考虑,自己去翻收查资料,或问老师。这种被动的思维必然造成学没有所成,知识肤浅,一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。,实习医生临床思维中存在的问题,2 、临床思维的懒惰性 现在的大部分实习医生为独生子女,平时在家里上上下下都是父母亲的安排,许多难题都由家人考虑,所以许多学生养成了懒思考的坏习惯,到了大学自然也就形成了懒思想的习惯,有些学生给人的感觉是身体健硕,头脑不灵,在具体的临床实践中,许多实习医师懒去思考,表现在平时的带教中,老师提出问题时,本来一些基本的问题经过思考是可以回答的,但一些学生不假
4、思索就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个例子,在某次教学查房中,针对一个急性阑尾炎,实习医生临床思维中存在的问题,的病人,带教老师问一个学生腰大肌试验阳性说明什么问题,他答道说明阑尾是从腰大肌长出来的,这样幼稚而外行的回答是临床思维懒惰的典型表现,其实腰大肌试验阳性是说明阑尾的位置比较靠后,手术中应给以注意,现在由于医学科学技术的进步,有了许多先进的设备,这也造成部分医学生忽视临床实践,过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技术。,实习医生临床思维中存在的问题,3 、临床思维的混乱性 在临床实习中,部分学生思考问题杂乱无章,缺乏条理和逻辑性,对一个问题的回答逻辑
5、性、层次性不够,仅仅是零星和松散的片面。如有些学生新收病人问病史时,一时问诱因，一时问一般情况，一时问主要症状，没有条理性,极易遗漏。又如何对某个诊断稍为困难的急腹症病人,在考虑什么病可能性大时,临床思维极为紊乱,觉得这个病可能,哪个病又可能,不能找出一个最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作为诊断了之。,临床思维的建立,1 询问病史不能只见树木,不见森林； 2 体格检查是诊断疾病病因必不可少的一环； 3 正确的临床思维离不开辅助检查的支撑。 4、没有固定的临床思维，要多实践和不断完善补充。,正确认识临床思维,1、认识临床思维的实质与形式。 临床思维的实质是认识论,其具体形式包括:临床概念、临床判断
6、、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。 2、认识临床思维的规律。 临床思维既有普遍性又有特异性。规律性是普遍性的表现,是在反复实践和经验的基础上形成和提炼的,比如在临床遇到一些急性病患者,结合我们的经验遵从一定的规律,正确认识临床思维,如:先考虑是什么性质的疾病(急性、慢性、恶性、良性)? 是什么部位的疾病?解剖部位与系统定位； 是什么学科领域的疾病? 是什么疾病(系统定位)； 疾病的程度如何(疾病所处的阶段与病理类型)? 3、临床思维方法是思维规律的具体运用,也是我们在思维中最积极主动的环节。理论上讲包括认识
7、论的方法,逻辑来说我们临床工作中常用的临床思维方法有分析法,归纳法,排除法,类比法,试治证伪法等通过这些方法的采用,我们在临床治疗中逐步调整思路,对疾病做出正确的诊断和治疗。,认识错误的临床思维及其产生,1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知识的发展 2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思考,而不是根据
8、具体的患者去分析。,认识错误的临床思维及其产生,3、思维笼统,许多疾病有类似的表现,但不同的患者有其个性,需要我们在临床思维中同中求异,异中求同。临床医师对千差万别的患者的“个性”认识不足,往往思维散漫,撒大网,过于笼统。 4、思维的依赖性,在思维中对权威盲从,不敢提出不同意见,反对错误。,怎样培养、建立科学的临床思维,临床思维是一个终生的过程,要真正达到见解独到,思维敏捷,游刃有余,需要长期的训练和临床实践中反复的验证。在实习阶段,不可能达到完美,但是我们要自觉的培养和建立科学的临床思维的方法, 在今后的实践中继续自我培养科学的临床思维方法。 1、掌握扎实的基础医学知识。 医师的解剖、组织、
9、生理、生化等基础医学知识是否扎实,对分析和解释疾病的临床表现和发展变化,有非常重要的作用。知识存在一个不断遗忘与复习的过程,只有不断的应用和复习,才有真正扎实的基础知识。,怎样培养、建立科学的临床思维,2、广阔的知识面。 做一名临床医师,除本专业知识外,还应了解其他医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽思路,如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。 3、正确的收集资料和不断的观察 包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收集的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集
10、资料是非常重要的,不论是体格检查还是病史,都应当符合病人的客观状况,并且反复验证。,怎样培养、建立科学的临床思维,4、反复验证思维。 现代医疗需要借助各种检查手段,要能全面理解和合理解释各种检查,将检查结果、病情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着了解的进展和深入,随时修正自己原有的想法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。,怎样培养、建立科学的临床思维,5、更新知识。 医师是一个需要终生学习的职业,医学科学也是当今发展最快的学科。不断的新知识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认识。以
11、往认为正确的认识现在可能不一定正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程,需要不断的与那些错误思维做斗争。,通用的临床诊断思维方法,一、病变部位定位诊断法 首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查结果,推断或假设患者的病变部位；然后,根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现;最后,将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相一致,则初步诊断成立;如果不一致,则可进一步搜集资料或推翻假设。 此法的特点是:使抽象的概念具体化,有利于临床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关辅助检查证实或否定
12、。,通用的临床诊断思维方法,二、病因机制诊断法 病因机制诊断法是根据现有的临床资料,从病因机制入手,利用已知的医学知识,进行归纳,分析和推理来诊断疾病的方法。 此法的特点是:诊断的过程,又是对患者全身功能评价的过程;需要扎实的医学知识,特别是病理生理知识,丰富的临床经验和严谨的推理过程。,通用的临床诊断思维方法,三、模板诊断法 模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中已有的诊断模板进行反复比较,最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为对号入座诊断法。,肾病综合征诊断思维程序,三高一低,是？否？,继发？原发？遗传？,明确病因,明确诊断,明确病理类型,肾活检,并发症？,难治性？,重症？,单
13、纯性,复杂性,原发性肾病综合征治疗流程,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效 （2-3月内 尿蛋白）,无效（时间） （激素抵抗）,逐渐撤药,巩固,尿蛋白 （激素依赖）,中老年 起病,肾活检诊断 明确后用药,疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物,伴血尿、高血压的肾病综合征,通用的临床诊断思维方法,四、概率诊断法 概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。 这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。,通用的临床诊断思维方法,四种诊断思维方法之间并不是互相排斥,而是互相关联,互相渗透。在临床实际应用中每种方法并不是单独使用的,也不是某一类疾病使用某一方法
14、,而是交叉混合使用在疾病诊断过程中。同时,我们在临床诊断过程中应在辩证思维的指导下,遵循临床诊断的基本原则,以减少因诊断思维不当造成的误诊。,系统的临床诊断思维,整体性原则 最优化原则 模型化原则 动态性原则,肾病诊断逻辑思维程序,著名肾病专家叶任高教授曾说:“有正确的诊断,才会有正确的治疗。”所以,临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是,不少肾脏病病例的临床表现错综复杂,绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断,必须做到下述四点: (1)结合实际病例,勤读善读,掌握现代医学科学发展主流。所谓勤读善读,就是说不但要用功读书,而且要善于读书;要讲究学习方法,找有真如灼见的权威学者的晚近著作
15、来读。,肾病诊断逻辑思维程序,(2)准确地掌握病人真情实况。这包括详细地询问病史,系统全面的体格检查及必要的实验室和辅助检查。在收集材料的过程中,一定要去“去伪存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,对这些材料缜密地研究他们之间的内在联系(内在本质),最好能列出一个病例情况的简明图解,以便于显示各种临床表现之间的先后关系,从而找出重点的临床表现(亦即是主要矛盾)。 (3)运用严密的逻辑推理方法,进行周密的思考,才能得出初步的临床诊断(拟诊)。 (4)作出初步诊断后,诚恳地征求同事的意见,以纠正可能存在的错误。,肾病诊断逻辑思维程序,一、演绎推理及诊断天平 所谓演绎,就是从一般到个别的推理。广义地说,
16、是采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说,利用我们学到的医学知识,去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式,常用的是三段论,即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论,同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则,那么,得出的结论必然是正确的。叶教授在长期的临床教学中,把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是:,肾病诊断逻辑思维程序,M=P(大前提,公认的道理,书本知识或成功的经验)S=M(小前提,病人的真实情况)所以S=P(结论,注意M是中项,概念要安全等同) 诊断天平是运用演绎推理三段论,将临床复杂的症状、体征、辅助检查,通过筛选
17、,找出最有可能的34个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列,两边是支持点和反对点,最后得出支持和反对该综合征或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题:,肾病诊断逻辑思维程序,(1)诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著中有关该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外,加上书本没有,而该病例具有的项目。 (2)支持点和反对点强度的判断。借用模糊数学的概念,特异性或敏感性85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对,计为4分。支持点要看项目的特异性,反对点要看项目的敏感性。,肾病诊断逻辑思维程序,(3)结论的判断
18、:支持率=支持积分(支持积分+反对积分)100%。支持率在50%以下,是反对该诊断;50%70%为可疑诊断;71%80%为轻度支持诊断;81%90%为中度支持诊断;91%为重度支持诊断。结论的判断:在34个近拟诊断中,找出支持率最高的作为第一诊断。支持率越高,诊断的正确率越大。若支持点有项目4分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有4分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时,还要注意观察病情发展变化,以便随时更正诊断。,肾病诊断逻辑思维程序,但是医学书本知识只不过是一般性规律,远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辨证法告诉我们,任何规律都是不完全的,现象总比规律丰富。临床诊断疾病
19、时,必须从实际病例的具体情况出发,运用临床思维方法,仔细地进行鉴别诊断。另外,有些病例症状和体征未显露时,往往有误诊。例如系统性红斑狼疮(SLE)早期,以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状,而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎”或“类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统损害时,才诊断为SLE,因此上述临床思维所得出的诊断是否正确,还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据,勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断,就说明这个诊断是正确的。,肾病诊断逻辑思维程序,二、肾脏病的诊断程序 第一步判断是不是肾脏病; 第二步判断是肾小球疾病,还是非肾小球疾病,肾功能是否正常
20、; 第三步确定是哪种综合征; 第四步寻找根底疾病,有条件还要确定病理类型。,肾病诊断逻辑思维程序,（一）、第一步:是不是肾脏病 血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明有肾脏病。1、血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿:离心沉渣RBC3个/HP;或牛包华氏计算盘计数RBC8000个/ml;或每小时RBC排泄率10万个;或Addis计数RBC50万个/12h,以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变。,肾病诊断逻辑思维程序,但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,病
21、人尿液呈酱油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈红色;某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色,但查尿无RBC以资鉴别。一过性血尿,如花粉、化学物质或药物引起者,剧烈运动后、病毒感染(如感冒等)亦可发生,只有12次查尿RBC3个/HP,多次复查阴性,通常无重要意义。伪造性血尿,有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿,排除的方法是注意留标本。污染性血尿,妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。,肾病诊断逻辑思维程序,2、蛋白尿是指24尿蛋白150mg,首先要排除假性蛋白尿和一过性蛋白尿。若尿液过分浓缩,尿比重在1.002
22、6以上,易出现假性蛋白尿。使用位相显微镜或超活力染色仔细检查尿沉淀予以鉴别;用染色试纸测得定性蛋白尿有时也有假阳性,应用磺柳酸沉淀或加热醋酸法予以鉴别另外,剧烈的活动和高热以及青少年直立性蛋白尿无肾炎病史者均为一过性蛋白尿,不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋白尿和一过性蛋白尿的特点是含量低。只有持续性蛋白尿,才是病理性的。,肾病诊断逻辑思维程序,3、水肿除肾小球病见浮肿外,还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史,有心衰证据和下午或晚上肿明显,次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史,肝功能异常,水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见,有内分泌疾病,水肿24h无
23、明显变化,而按之无明显凹陷。营养不良性水肿,应有消瘦等营养不良表现,而血浆白蛋白低,尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其他疾病导致肾小球损害所致,水肿在组织疏松处为主,肾病诊断逻辑思维程序,以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚,下午或晚上减轻,伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的,基本上可排除肾脏疾病。 4、腰痛除可见肾脏疾病外,还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症,但是肾脏疾病,肾病诊断逻辑思维程序,引起的腰痛
24、应有以下特点:在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常;肾B超、肾静脉造影(IVP)有阳性发现,进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛,尿常规正常,进一步查肾B超、IVP无异常,基本上可排除肾脏疾病。,肾病诊断逻辑思维程序,5、多尿指24h尿量超过2500ml,由多种原因引起,非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症,原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期、低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等,肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。,肾病诊断逻辑思维程序,（二）第二步:是肾小球疾病?还是非肾小
25、球疾病?肾功能是否正常肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病,若病情进行性发展,都可影响肾功能,出现肾衰竭。 1 肾小球疾病 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病:,肾病诊断逻辑思维程序,（1)凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期出现肾衰竭时也可出现水肿,说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿,如无症状性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异性高、敏感性低。(2)颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎,偶见药物及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d
26、时,可确定性肾小球病变。,肾病诊断逻辑思维程序,(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病,若3.5g/d时,肾小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是肾小球疾病。 (4)肾小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上,形态75%以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。,肾病诊断逻辑思维程序,2 非肾小球疾病 如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时,下述四点有助鉴别。(1)肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损之前,首先出现肾小管间质的损害,如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿
27、。(2)肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下,即分子量为17万,大多数蛋白分子量为1.5万4万。尿内的溶菌酶和2-MG增高。,肾病诊断逻辑思维程序,(3)两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平,肯定为非肾小球疾病。 (4)尿路感染、慢性肾盂肾炎、肾结核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多为非肾小球疾病。,肾病诊断逻辑思维程序,3 肾功能的诊断 由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2mol
28、/L)以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减退,肾小球滤过率(GFR)在正常50%以下,内生肌酐清除率在50ml/min以下时,考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上,在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,肾病诊断逻辑思维程序,（三）、第三步:是什么综合征 1 肾小球疾病综合征 (1)急性肾小球肾炎综合征:起病急骤,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。 (2)急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤,发展迅速,很快出现少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮肿,高血压常较轻。在初发病时,颇酷似重型的急性肾小球肾炎但它却继续急进性发展,常有迅速
29、发生和发展的贫血和低蛋白血症;肾功能迅速恶化,在数周至数月内发生尿毒症。,肾病诊断逻辑思维程序,(3)无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现,主要表现轻至中度蛋白尿(2.5g/d)和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿;单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。 (4)肾病综合征:大量蛋白尿(3.5g/d/1.73m2);低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L);水肿;高脂血症。,肾病诊断逻辑思维程序,(5)慢性肾小球肾炎综合征:在较长的水肿、高血压病史、尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞;肾功能有轻度损害,并缓慢地进展,终于发生肾衰竭。 2 非肾小球
30、疾病综合征 (1)肾小管间质疾病综合征:轻度蛋白尿(1.5g/d),尿2-MG增加;白细胞尿,偶有白细胞管型;肾小管功能不全,若同时伴有肾小球功能障碍时,肾小管功能障碍早而且严重;肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形,有些病例有单例肾萎缩。,肾病诊断逻辑思维程序,(2)尿频-排尿不适综合征:病人排尿次数增加,而24h尿量不增多,有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其他不适感觉。 (3)肾结石综合征:有肾绞痛或血尿或排出小结石病史,X线或B超检查发现结石。 (4)尿路梗阻综合征:膀胱口梗阻时,可发现尿潴留。上尿路梗阻,B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者,可少尿或无尿,氮质血症。
31、慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。,肾病诊断逻辑思维程序,3 肾衰竭综合征 (1)急性肾衰竭综合征:由各种病因引起肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2mol/L以上)。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,可有高血压和水肿。 (2)慢性肾衰竭综合征:氮质血症超过3个月;长期肾衰竭症状及体征,例如慢性肾衰竭的特殊面容,贫血,皮肤尿素霜,夜尿或少尿或多尿,水肿,高血压等;双侧肾脏可缩小;尿沉渣内可有肾衰竭管型,蛋白尿,血尿;水和电解质失调。,肾病诊断逻辑思维程序,（四）、第四步:根底疾病是什么病上述综合征均是一个临床综合征,不是独立的疾病,只有排除所有
32、继发性疾病,才能确定原发性疾病的诊断。例如,急性肾小球肾炎综合征,在寻求根底病时,要排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、混合性结缔组织病、乙肝相关性肾炎、肺出血肾炎综合征、多发性骨髓瘤以及其他肿瘤的肾损害、感染性心内膜炎肾损害、遗传性肾炎等等,在排除的过程中,若发现是上述疾病中的一种,并与类似疾病鉴别,可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎,要排除上述继发性疾病方可诊断。由于时间有限,这里只介绍肾脏疾病的总体思路。,肾病诊断逻辑思维程序,三、病例分析 （一） 病例资料 患者男性,37岁,于1999年3月15日因昏迷1入院。患者10年前发现蛋白尿,基层医生诊断为“肾炎”,门诊治疗未见好转。3年前出现明
33、显的水肿和轻度高血压,曾在镇医院留医,诊断为“慢性肾炎”。住院3个月后,症状好转,水肿有所消退,血压下降至接近正常,乃出院继续门诊治疗,以后病情时好时坏。1个月前,患者病情恶化,渐消瘦、恶心、呕吐,昨日开始神志不清,急诊入院。患者既往健康欠佳,常“感冒发热”,还易患“风湿性关节炎”。家庭史无特殊。,肾病诊断逻辑思维程序,体查:神志不清,慢性病容,消瘦,贫血,头发稀疏。体温38.5,脉搏110次/min,血压20/14kPa,口腔粘膜可见2个小溃疡,双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个,质软活动,无压痛。心界向左扩大,心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音,腹平软,腹部移动性浊音+,肝右肋下2cm,中等硬
34、度、脾未触及。,肾病诊断逻辑思维程序,实验室检查:血常规检查示中度贫血,血白细胞3.5109L,血沉72mm/h。尿常规检查:蛋白+,颗粒管型+,白细胞+,红细胞+,尿本周氏蛋白阴性。血糖5.1mmol/L,BUN49.98mmol/L,血Scr1237.6mol/L,CO2CP14.36mmol/L,血清白蛋白25g/L,血清蛋白电泳:球蛋白占24%,血GPT60,乙肝两对半均阴性,CFT+,华氏反应阳性。 住院经过:入院后以慢性肾小球肾炎尿毒症治疗。第3发现全身散发性多处大小不等的紫癜,第6清晨,患者死亡。,肾病诊断逻辑思维程序,（二） 病例分析 第一步:患者蛋白尿10年,水肿和高血压3年
35、,尿常规蛋白+,颗粒管型+,红细胞+。根据病人有水肿伴蛋白尿和颗粒管型,可以肯定是肾脏疾病。 第二步:病人以昏迷为突出表现,根据10年蛋白尿史,入院时BUN49.98mmol/L,Scr1237.6mol/L,贫血、酸中毒,可以肯定是慢性肾衰竭综合征。 第三步:慢性肾衰竭综合征是许多原发性和继发性肾脏疾病进展的结果,本病例原发病是什么呢?,肾病诊断逻辑思维程序,首先判断是肾小球疾病还是非肾小球疾病。根据有水肿、高血压病史、尿蛋白较多、尿颗粒管型、尿红细胞及低蛋白血症来看,本病不象是肾小管间质疾病,而比较符合肾小球病。,肾病诊断逻辑思维程序,肾病诊断逻辑思维程序,第四步:寻求根底疾病,首先排除继
36、发性慢性肾小球疾病。病人血糖正常,没有糖尿病史,糖尿病肾病可排除。病人GPT增高,但乙肝两对半阴性,可排除乙肝相关性肾炎。病人有淋巴结肿大、关节痛、血沉快,但没有皮下结节、血白细胞不高等,可排除系统性坏死性血管炎。虽然有血浆球蛋白增高,本病例是青年人,无明显骨痛,本周氏蛋白阴性,可排除多发性骨髓瘤性肾损害。本病例虽有关节痛,但无皮肤硬化及吞咽困难等,故可,肾病诊断逻辑思维程序,排除混合性结缔组织病、硬皮病肾损害。结合病人有关节痛,血沉快,有紫癜等表现有可能是红斑性狼疮和紫癜性肾炎。让我们用紫癜性肾炎和狼疮性肾炎的诊断天平来衡量。,肾病诊断逻辑思维程序,从诊断天平结果来看,重度支持狼疮性肾炎的诊
37、断,按美国风湿病学会1997年提出的诊断标准的11条符合4条就可诊断。本病例符合肾损害、关节炎、口腔溃疡、浆膜炎、贫血及白细胞减少、紫斑等6条。LN虽然多见青年女性,但男女之比是110,说明男性也可见,脾肿大也不是LN特有的体征,所以此两项并不强烈反对LN的诊断。尸体解剖结果亦证实:全身性红斑性狼疮,以狼痊性肾炎较突出,患者死于肾衰竭,此病例没有做SLE的血清学检查,是不足之处。,慢性肾功能衰竭的诊断思维程序,Scr升高,CRF？,排除ARF,排除肾前性 氮质血症,可逆性因素？,引起CRF的根底疾病？,肾小管间质？,肾小球？,肾血管？,原发？,继发？,原发？,继发？,肾病综合征临床诊断思维程序
38、,肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾病综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。分五步,循序渐进地介绍肾病综合征诊断临床思维。,肾病综合征临床诊断思维程序,一、 判定是否为肾病综合征 （一）大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5岁6岁的小孩和一个高大的成年人,3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面
39、积是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日3.5g外,还要用1.73m2体表面积来校正。,肾病综合征临床诊断思维程序,（二）低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白30g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。,肾病综合征临床诊断思维程序,（三）高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中
40、堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。,肾病综合征临床诊断思维程序,（四）水肿 肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。,肾病综合征临床诊断思维程序,二、排除继发性肾病综合征,确定原发性肾病综合征 （一）狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征
41、。除大量蛋白尿外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。,肾病综合征临床诊断思维程序,（二）过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周8周出现肾损害,肾活检有助于本病
42、的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清升高,血冷球蛋白多阳性。,肾病综合征临床诊断思维程序,（三）糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。,肾病综合征临床诊断思维程序,（四）肿瘤 (1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:好发于中老年;骨痛;血清单株球蛋白增高、蛋白电泳带;尿本周氏蛋白阳性;骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。(2)何杰金氏病:多见于中年男性;突出地表现为浅表淋巴结肿大;有些浅表淋巴结
43、不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;饮酒后淋巴结疼痛;骨穿和淋巴结活检有助于诊断。,肾病综合征临床诊断思维程序,（五）肾淀粉样变好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。 （六）遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%50%病人有神经性耳聋,3%20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。,肾病综合
44、征临床诊断思维程序,（七） 先天性肾病综合征 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。 （八）毒素及过敏 (1)有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。,肾病综合征临床诊断思维程序,（九）乙肝相关性肾炎及其它 (1)有感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现-或提示乙肝病毒在肾组织复制)。另外,长期接触和服用汞、
45、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征。,肾病综合征临床诊断思维程序,三 确定原发性肾病综合征病理类型 （一）微小病变(MCD)(1)临床特点:小孩多见;浮肿明显,大量蛋白尿;90%对激素敏感;经常复发,复发率高达60%;血压升高少见,血尿少见;选择性蛋白尿;一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:上皮细胞足突融合;基底膜无电子致密物沉着;阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。,肾病综合征临床诊断思维程序,（二）系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) (1)临床特点:占肾活检
46、病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;男性多于女性,好发于青少年;50%有前驱感染史;70%患者伴有血尿;病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。(2)病理特点:系膜区细胞增多;基质增宽;有C1q沉着;内皮细胞无增生;基膜无改变;上皮细胞无改变。,肾病综合征临床诊断思维程序,（三）局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:本病多发生于青少年男性,起病隐匿;3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;常有血压增高;可发展至肾衰;多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于者经治疗可能获临床缓解。(2)病理特点:节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;局灶性:一个肾小球部分硬化
47、;多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;可与MCD合并;可与MsPGN合并。,肾病综合征临床诊断思维程序,（四）膜性肾病(MN)(1)临床特点:大部分年龄大于40岁,男性多于女性;30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿;大部分肾功能好,5年10年可出现肾功能损害;20%35%可自行缓解,60%70%早期对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%50%。(2)病理特点:上皮下免疫复合物沉着;基底膜增厚与变形。,肾病综合征临床诊断思维程序,（五）膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)(1)临床特点:70%有前驱感染史;几乎所有的患者均有血尿;肾功
48、能损害、高血压及贫血出现较早;50%70%病例有血情3降低。(2)病理特征:基底膜增厚;系膜细胞增生。,肾病综合征临床诊断思维程序,四 了解并发症 （一）感染 是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。,肾病综合征临床诊断思维程序,（二） 血栓及栓塞 血栓和栓塞
49、的并发症并不少见。其原因:(1)血液浓缩(有效循环血量减少);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶从尿中丢失,造成抗凝功能低下;(4)抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;(5)免疫损伤,凝血因子的激活;(6)血小板功能亢进;(7)利尿剂的应用;(8)糖皮质激素的应用。因此,肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10%40%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。,肾病综合征临床诊断思维程序,（三）急性肾衰竭 肾病综合征患者可因大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管,以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发生在50岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。,
