1、临床诊断的步骤与思维方法 广西中医药大学第一附属医院 黄明剑 13768301358,建立诊断的步骤与思维方法 诊断内容与书写方式,诊断的步骤与思维方法,诊断就是把问诊，体格检查，实验检查及其他各项检查所得的资料，经过分析，综合，推理和判断作出的结论。 诊断的过程是认识疾病的客观过程。 诊断疾病经过三个步骤：1调查研究，收集临床资料。2分析、整理资料。3形成初步判断。4确立及修正判断。 正确的诊断是正确治疗的前提条件。,诊断的步骤1,1调查了解收集临床资料：这是诊断疾病的第一步。正确的诊断来源于周密的调查研究，这包括（1）详细询问病史 （2）系统地体格检查 （3）实验室检查和器械检查，都是对病
2、情了解和收集资料的手段。 在收集资料时应重视其真实性，系统性和完整性。,详细询问病史,问诊，认识疾病的第一步。病史可提供80%诊断疾病所需要的信息。 各种疾病的发生发展及演变过程多有其特点和规律。 医生通过问诊找出病人所患疾病的发生发展及演变规律，以此根据医生具有的医学基础和临床知识透过现象，抓住疾病的本质。 例如：咳血肺结核，风心，肺炎，肺癌。 例如：呼吸困难肺部疾病，心脏病，中毒。,系统地体格检查,体格检查是问诊之后调查研究的继续。 体检可发现疾病的客观表现即：体征。 体征也是反映疾病本质的现象。 例如：水肿心，肝，肾，营养不良 体检可发现新的诊断线索，提示做进一步调查。边查边问，边想边查
3、。 例如：一位心悸，失眠为主诉的病人，体察发现颈部增粗，甲状腺肿大，就应该追问有无甲状腺素过多表现。体察时注意检查相关体征。,相应实验室与器械检查,三大常规（血，尿，粪）检查，起到初步筛查作用。 其他项目应该在问诊与体格检查的基础上进行选择。 是调查研究了解疾病的重要手段。 可进一步提示脏器的病理解剖和病理生理变化。 例如：Hb减少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心电图改变，B超有结石,CT,MRI,内镜,造影等.,诊断步骤2,综合分析、评价、整理资料，对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰的认识，为提出初步诊断打下基础。,诊断步骤3,作出初步判断：注意以下问题:
4、（1）主要矛盾与次要矛盾 (例如:右心衰) （2）共性与个性 (例如,三种黄疸) （3）现象与本质 (例如:腹部移动性浊音) （4）局部与整体的关系(例如:糖尿病皮肤感染,皮肤感染引起全身反应.),诊断的原则,建立诊断时的原则（1）最好能用一个主要疾病来解释全部临床表现，但也不能牵强附会。（2）当诊断出现几个可能时，应考虑常见病，多发病及当时流行病的，但也不可忽略少见病。（3）如遇器质性疾病与功能性疾病难以鉴别时，应首先考虑器质性疾病。,诊断步骤4,反复实践，确立及修正诊断：初步诊断提出后需要在临床实践中反复验证它是否正确，符合疾病本质的诊断才是正确的诊断，根据它进行防治，可以收到预期效果。病
5、人提供的资料不准确，不完整。 病情过于复杂，疾病尚处于早期阶段，典型症状还没表现，这都影响判断的准确性。 因此初步诊断因根据治疗反映，和病情变化及时补充更正。,诊断内容与书写方式,疾病的完整诊断因包括：病因诊断，病理解剖，病理生理诊断。 1病因诊断：是根据致病因素及其所引起的疾病的名称。如肺炎球菌性肺炎。 2病理解剖诊断：是指出病变部位，范围，性质及组织结构改变。如心肌梗塞，二尖瓣狭窄。 3病理生理诊断：表明疾病引起的功能改变。如心功能不全。,4疾病的分型与分期 5并发症的诊断 6伴发疾病诊断 临床上并不是所有疾病都能作出这样完整诊断,可根据其中一,二项作出诊断.,并发症,伴发症,及待诊,并发
6、症:是指原发疾病的发展导致机体脏器进一步损害而出现的病变.即在发病机理上与主病有关的疾病.例如消化性溃疡并发胃穿孔,溃疡出血,幽门梗阻,癌变.又如:心肌梗死并发乳头肌断裂/功能障碍,心律失常,心力衰竭,心脏破裂,心肌梗死后综合征. 伴发症:指同时存在,但与主病发病机理无关的疾病.如冠心病与甲癣/过敏性鼻炎. 有些疾病一时查不清,难以作出诊断,临床上可根据其主要症状/体征暂写某症状待诊.例如:发热待诊,腹痛待诊等.,诊断书写方式,同时患有多种疾病,分清主次排列: 先写主要疾病: 再写并发症：在发病机理上与主病有关的疾病称并发症。 伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病称伴发病。 例如：1风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤，心功能III级，2肺炎 3肠蛔虫症,谢谢！,
