1、产程观察与体位管理，自由体位分娩,一、产程观察与体位管理,如何正确观察产程，处理分娩过程中出现的问题，是每位产科工作者关注的问题。正确观察产程能减少母婴并发症，降低剖宫产率，杜绝医疗纠纷，有利优生优育，提高人口素质。,分娩全过程一般分为三期（三产程）。第一产程包括潜伏期和活跃期，第二产程为胎儿娩出期，第三产程为胎盘娩出期。尚有学者将分娩后2个小时称为观察期，即第四产程，这种提法，目的是提高产科工作者对产后出血关键时刻的认识和警惕。,一、第一产程,孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。,（一）潜伏期,第一产程潜伏期应每隔1-2小时观察宫缩和听胎心一
2、次。,可在待产室内自由行走，如站立、行走、坐球、半坐卧位、侧卧位均可。 配合：饮食+休息。,由于胎儿重力和地心引力的作用, 使胎头对宫颈的压力增加, 促进宫口扩张, 并反射性加强宫缩, 促进产程进展。特别是采取站立姿势时，臀部左右摇摆能使胎头在骨盆内顺产轴下降、旋转，加速产程进展。,（一）活跃期,第一产程活跃应每隔15-30分钟观察宫缩和听胎心一次，每次听1分钟。,指导待产妇采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡侧卧位来加快产程进展。 配合：音乐+家属陪伴。 腰部疼痛明显和便意感较强产妇可多采取跪位，从而缓解腰痛和尽可能不过早运用腹压。,产妇在宫缩间歇期骑坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可缓
3、解疼痛。并且通过变换体位，可以激发产妇的内在动力来缩短产程，减少滞产和手术产。,自由体位的姿势,卧：仰卧、左右侧卧、半卧等 走：下床在待产室或附近走动 立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶在床尾栏 坐：可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着 跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆 趴：双手抱棉被趴在软垫上 蹲：双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上。 分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿势，可避免前顶骨先入盆,分娩体位的各种姿势,前倾位,缓解背痛 背部按摩的好体位,前倾位,坐便体位,同直坐体位，另加： 排便样向下用力，有助于逼出胎儿
4、有助于会阴放松更有效地向下用力,站立位,站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出 口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主 动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加 了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。,优点,缺点,长时间站立会让产妇感到疲惫， 可配合蹲位、半坐位。,近年来，国外一些研究发现，站立位、 半坐位等垂直体位的应用会导致产后出 血量增多（大于500ml）也有研究表明， 产后出血量增多并不在于垂直体位本身， 而是由于在运用这些体位分娩过程中使 用座椅等辅助工具不当造成的。因此， 辅助工具对站立位、半坐位等分娩结 局的影响需要更多的临床实证。,
5、站立位并前倾,趴在陪伴、床或分娩球上 同站立位，另加： 1.缓解背痛 2.是按摩背部的最佳体位 3.比站立位能更好地休息 4.促使枕后位胎儿旋转,手膝位,帮助缓解背痛 可以防止胎儿套入脐带 帮助枕后位（OP）胎儿旋转 也使骨盆摇动 阴道检查的良好体位 消除对痔疮的压迫 可以减轻早期的屏气用力冲动 可以减慢过快的第二产程，无重力作用 该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。,上马位,增宽一侧盆腔（上马腿一侧） 促使枕后位胎儿旋转 站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持身体平衡,蹲式,可缓解背痛 有重力作用 增加骨盆出口宽度（可减小骨盆
6、入口，故对第一产程不利） 难产时刻增加胎儿旋转及下降 允许自由交替负重，尽量舒适 有利于上段躯体压迫子宫底,缺点：蹲位分娩妇女（尤其是初产妇）会阴撕裂率最高。,蹲式,Michel等3的研究应用了MR（磁阻磁头技术）技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时， 骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。3 Sven CA，Michel AR，Karl T，et al. Obstetric pelvimetry：effect of birthing position on pelvic bony
7、 dimensionsJ. AJR，2002，179：1063-1067.,抱蹲位,同蹲式，另加：减轻膝、踝的疲劳（与蹲式比较）增加支撑，使疲劳产妇少用力爱人的紧紧拥抱增加产妇的幸福感,1. 消除外来压力（如床、椅等）或髋关节伸展（如蹲、腿后伸）对骨盆关节活动的限制 2. 发挥重力作用 3. 产妇躯干伸展使胎儿有更大空间形成分娩胎位 4. 使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋转及下降 5. 需要有强有力的陪伴,支撑蹲位,散步,同站立位，另加： 引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、下降 缓解长期站立位的疲劳,漫步舞位,同站立位，另加： 使骨盆关节发生变化，加快胎头旋转、下降 被爱人拥抱增加产妇的幸福感
8、 节奏与音乐使人舒适 陪伴能有良好的体位，压迫产妇背部减轻产妇背痛,直体坐位,1.良好的休息体位 2.有重力作用,半坐位,半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产妇感觉舒适。,优点：可使胎儿纵轴与产轴一致，骨产道空间增大，顺应分娩机转的生理体位，能充分发挥胎儿的重力作用，加强宫缩，缩短产程；半坐位也可促进产妇屏气，避免在第二产程不正确使用腹压而消耗体力,缺点：半坐位可引起宫缩间歇期宫腔内压力增加，较高间歇期宫内压力作用于产妇宫颈，容易发生宫颈和会阴水肿。,卧位,屈腿半卧位和屈腿侧卧位 屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程
9、及降低难产率。,屈腿半卧位,屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约50，产妇双手抱大腿或膝盖，配合宫缩用力。,优点：头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸的方向一致，有利于胎头仰伸娩出，使产程缩短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量明显减少。,缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上压迫下腔静脉和腹主动脉，造成血液循环受阻，胎儿胎盘供血不足。,侧卧位,作用: 1. 良好的休息体位 2. 可减轻背痛 3. 有助于降低已升高的血压 4. 是应用药物止痛的安全体位 5. 与散步交替应用可促进分娩进展 6. 消除重力作用 7. 对减慢太快的第二产程有效 8. 消除对痔疮的压迫 9. 第二
10、产程时骶骨后移,屈腿侧卧位分娩,产妇侧卧位时，宫缩用力会带动胎枕和躯体旋转，利于胎儿娩出。,缺点：屈腿侧卧位在接生操作时较不方便。,侧卧位-1,侧卧位-2,侧卧位-3,侧卧位-4,问题：破水后还能不能活动,医疗纠纷等原因 各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带脱垂 只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动 足月头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排尿困难。李静.不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响.中国询证医学杂志.2010,10（12）：1415-1418,改变体位可纠正枕位异常 排除
11、头盆不称,枕横或枕后位 指导待产妇采取坐位或蹲位，上身前倾，双手支撑于待产床或其他物体上，子宫前倾，胎儿纵轴与产轴一致，改变胎先露入盆的角度，借助胎儿重心在背部，在羊水浮力和胎儿重力的作用下，胎背向母亲骨盆移动，带动胎头向最有利的枕前位方向旋转,枕左后位的产妇取与胎儿同方向的左侧俯卧位，产妇脸部朝向产床，左侧头脸部、肩部、胸部、腹部贴在产床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住产床脚踏，抬高产床尾部使产妇臀部升高 乐杰等所推荐的“ 让产妇向胎腹的方向侧卧”一致,枕横或枕后位,二、自由体位分娩,国内外自由体位开展情况,目前国内医院多采用仰卧位的姿势 可能这样最利于保护会阴括约肌 产妇太多，助产士缺少自由体位
12、分娩培训 目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势 国外大多采取自由体位分娩 事先都会把存在的风险告诉产妇例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过程，而且要求7天内禁止排便，非常痛苦在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这种风险。,古代分娩体位-朔源,分娩体位的变化- 中世纪的妇女一直采用坐姿或下蹲的姿势分娩。 公元15世纪时，使用生产瓮或坐在另一名妇女的大腿上 当男人介入分娩，孕妇开始变成侧卧，而不是直体地分娩，很可能是因为选择对他们来说更为方便。,国内较多医院多采用仰卧位、截石位,国外分娩时采取的体位,产时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产妇个体、增加产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，已成为国内外助产技术探讨的课题之一。产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐卧、侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥产妇的内在因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减少产后出血、提高新生儿质量有积极作用。,你有助产，未来会很精采； 助产有你，就有精采的未来！ 助产士们，加油！,Thanks!,
