1、 病例分享讨论 患女性者，农民， 53岁，已婚，小学文化。 主诉：发作性头痛 20年。 临床资料 临床资料 现病史： 20年前患者每于月经前期、生气、气候交替时突然出现视物模糊、闪光、暗点，持续约 30分钟后出现头痛，多位于左侧额颞部，呈搏动性，头痛时伴恶心、呕吐 ，约 4-6小时症状缓解。 近半年来发作次数增多，持续时间较前延长。 期间服用多种止痛药物效果不佳。 既往史： 平素身体健康。 家族史： 患者母亲及 1妹有类似头痛病史。 临床资料 神清语利，颅神经（ -），双侧眼底正常。四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射（ +），病理征未引出。感觉共济无异常，脑膜刺激征（ -）。 心肺腹（ -）。
2、MMSE： 26分； MOCA ： 27分； FAB： 15分； 体格检查 辅助检查： 三大常规、肝肾功血脂电解质、 HbA1C、OGTT、 HCY、 RF、抗 “ O”、甲功、女性肿瘤系列、空腹血乳酸、自身免疫抗体系列、感染性疾病抗体 (HIV、 HCV、 TP)、 HsCRP、 ESR等均正常。妇科彩超阴性。 CSF检查：腰穿压力正常。脑脊液常规、生化均正常，血及脑脊液寡克隆带（ -）。 临床资料 颅脑 MRI 该患者诊断及鉴别诊断 中年女性 平素体健 发作性头痛 家族史 MRI表现 体检阴性 + + + + + 有家族史的偏头痛 +脑白质脱髓鞘 余检查阴性 + 有家族史的 偏头痛 脑白质
3、 脱髓鞘 CADACILIL SMART综合征 MELAS 偏头痛 （伴脑白质改变） 偏 头 痛 （ 伴脑白质改变 ） 传统的观念认为偏头痛除长期反复发作头痛外临床一般无阳性体征及影像学改变。 但近年来随着医疗水平及检测技术的提高，我们逐渐发现了某些偏头痛患者头颅 MRI存在白质变性改变 (WML)。 伴脑白质改变的偏头痛 2004年 Swarts等的荟萃分析证实，偏头痛与 WML的发生密切相关，这一关联独立于其他血管危险因素。 分析中纳入了 7项研究，见下表 伴脑白质改变的偏头痛 结果提示偏头痛人群发生 WML的风险接近普通人群的 4倍 (OR=3 90)。 其中 4项研究在排除了可能引起
4、WML的其他合并疾病后，仍发现偏头痛人群发生 WML的危险度高达 4.14倍。 伴脑白质改变的偏头痛 伴脑白质改变的偏头痛 偏头痛与白质高信号病灶相关，但与白质高信号病灶的进展无关。 这提示偏头痛与白质高信号病灶的相关性在较大年龄时也不会发生改变，主要归咎于早年的改变。 2013 , 8 , 23 .Neurology. 1.血流动力学改变 偏头痛反复发作以及偏头痛持续状态可造成颅脑灌注压降低、血流减，造成血管支配区域缺血； Neurology, 2001, 56:1273 1277. 2.凝血系统的激活以及血管内皮细胞功能紊乱造成血管收缩，引起动静脉系统血栓。 Brain, 2002, 12
5、5:102 112. 脑白质改变 可能的发病机制 3.与无先兆偏头痛相比，卵圆孔未闭更多见于有先兆的偏头痛患者，进一步提示微栓子在 发生中也可能发生重要作用。 Cephalalgia,2008,28(5):531-540. 4.偏头痛发作期的局部脑改变 包括神经细胞过度激活、神经源性炎症、兴奋性毒性物质等均可直接造成组织损害。 Med Hypotheses, 2001, 56:360 363. 伴脑白质改变的偏头痛 MRI特征： 1.以皮质下脑白质改变为主 2.多呈小圆点状或片状 3.多灶性 4.两侧对称性，特别是顶枕叶的病灶。 伴脑白质改变的偏头痛 CADASIL 伴皮质下梗死及白质脑病的常
6、染色体显性遗传性脑动脉病 为一新确认的中青年遗传性动脉病，原因是 19号染色体上 Notch3突变 。 CADASIL 发病平均 年龄 45岁，在不同家族发病年龄范围变异在 4 68岁 病程 10 30年。 平均死亡年龄 65岁，范围可介于 30 80岁。 临床 主要症状 为卒中、皮质下痴呆和先兆性偏头疼。 CADASIL 偏头疼： 20 30患者有先兆性偏头疼发作。 先兆性偏头疼是最早的临床表现，平均发生在 30岁以前，偶见于 20岁以前。 先兆多为视觉等感觉先兆。 偏头疼多伴有 CADASIL病的其他症状，有时亦可作为该病的唯一临床表现，特别是在疾病的早期。 CADASIL 影像学表现可在
7、临床症状出现之前即可发生，是疾病早期的表现。 最易出现于额叶，其次为颞叶、岛叶。 大脑半球白质广泛长 T1、长 T2异常信号，多位于皮质下、脑室周围， 而不累及弓形纤维。 早期呈散在、斑片状，大小不一，以后渐进展融合成大片状，左右半球多可对称，也可一侧较重，但均为双侧受累。 颞极和外囊的受累高度提示该病。 CADASIL诊断标准 多有明显的 家族史 ，符合常染色体显性遗传方式。 青中年 起病，表现为反复卒中发作，伴或不伴有先兆的偏头痛，特别是有延长先兆的偏头痛，有局灶性的神经系统症状和体征，一般有假性球麻痹和认知功能的下降，以及进展性的皮层下痴呆。 MRI可见大脑半球深部白质弥漫的长 T1、长 T2信号伴多发深部的小梗塞灶，包括基底节、丘脑、脑干，甚至小脑， 特别是颞极和外囊的受累。一般不累及皮层及弓状纤维。 CADASIL诊断标准 活检，电镜下白质和脑膜动脉的血管平滑肌周围 GOM沉积。但没有发现 GOM，不能完全排除 CADASIL； 真正确定诊断需进一步进行 分子遗传学 检查，证实有Notch3基因的突变，即可确诊。 MELAS-线粒体脑肌病并乳 酸酸中毒和卒中
