1、 原 发 性 肝 癌 primary carcinoma of the liver 南昌大学第一附属医院消化科李国华概 述l 概念：指 肝细胞 或肝内 胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以 40 49岁为多，男女发病率之比为 2 51发生的癌肿我国每年死于肝癌者约 11万 人，占全世界的 45%。病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型 和 丙型肝炎病毒 均为肝癌的 促发因素 2、肝 硬 化 ：肝炎后、酒精性肝硬化3、 黄曲霉毒素 B14、 饮用水污染： 藻类毒素5、其它： 华支睾吸虫感染、有机磷农药、 亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、吸烟等 .遗传易感性肝癌与肝硬化的关系肝癌与肝硬
2、化的关系l 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中 50 -90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达 49.9%，特别是大结节型肝硬化占 73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和 HBV、 HCV的的重叠感染重叠感染 国际上公认的公式国际上公认的公式HBV 0r HCV肝硬化肝硬化 肝癌肝癌病病 理理 v 大体形态分型： 块状型 ： 5cm, 10cm称巨块型 74% 大体形态分型：结节型 ：单结节、多结节和融合结节 500ug/L持续 1月 AFP200ug/L持续 8周 AF
3、P由低浓度逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）2.r-GT及 r-GT II： （ +）率 90%，特异性 97.1% 3.异常凝血酶原（ AP） ：放免法， 250ug/L(+)，PHC67%（ +），良性肝病、转移性肝癌少数（ +），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（ AFU)： AFP（ ）及小肝癌（ +）率70%以上。 5.其它肿瘤标记物： 碱性磷酸酶同工酶 I（ ALP-I）；双线同工铁蛋白；醛缩酶同工酶 A等 其它实验室检查： 肝功能检查、乙型肝炎病毒（ HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等实验室和其它检查实验室和其它检查l 超声l CT 平扫
4、 +增强 ： 快进快出的特点CT+血管造影 CTA（ CT-Angiography) CTAP（经动脉门静脉成像 CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于 1cm小肝癌 l MRI l 血管造影 （ DSA） l 核素扫描 单光子发射计算机断层仪 (SPECT） l 肝穿刺活检 l PETl 剖腹探查 实验室和其它检查实验室和其它检查肝内转移诊断诊断 临床诊断临床诊断v 早期： AFP+超声波 肝癌高危人群 （肝炎 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性， 35岁以上）的定期随访 v 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 v 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 v 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节
5、有诊断价值，但已为晚期。 诊断标准l 非侵入性诊断标准（中国抗癌协会， 2001年）1、无 AFP时标准：肝癌的临床症状有明确的远处转移2、影像结合 AFP标准：一种影像 (或体检肝癌特征 )+难于解释的 AFP升高（除外活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于 400ug/L；难于解释的 AFP升高（小于等于 400ug/L） +两种影像（或 1种影像学 +2种肝癌标记物）l 组织学诊断标准肝穿刺活检证实病程及分期 肝细胞肝癌的自然病程可分为 4个阶段：1、早期亚临床期或称亚临床前期由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约 10个月 2、亚临床期（ 1期）： 自亚临床肝癌成
6、立至出现临床症状与体征约（ 89 ）月，中位肿瘤直径 9cm 3、中期（ 期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约 4个月，中位肿瘤直径大于 10cm4、晚期（ 期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于 10cm国际临床分期国际抗癌联盟（ UICC） TNM分期， 19 7年分期 T1：单个结节， 2cm，无血管侵犯T2：单个结节， 2cm，血管侵犯；多个结节， 2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节 2cm，未浸润血管T3：单个结节 2cm，血管侵犯；多个结节， 2cm，血管侵犯，局限一叶多个结节， 2cm，无血管侵犯，
7、局限一叶，伴或不伴血管浸润。T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜N0：无区域淋巴结转移； N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移； M1：有临床分期： 期： T1N0M0； 期： T2N0M0 A期： T3N0M0； B期： T13N1M0 A期： T4N01M0； B期： T14N01M1鉴别诊断一、 AFP阳性肝癌的鉴别诊断：二、 AFP阴性肝癌的鉴别诊断：鉴别步骤为： 、鉴别系肝内还是肝外病变 、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 、若为原发性需鉴别
8、系肝癌还是肉瘤鉴别诊断l 继发性肝癌l 肝硬化l 病毒性肝炎l 肝脓肿l 局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形l 临近肝的肝外肿瘤l 肝脏良性肿瘤或病变治治 疗疗 v 手术治疗 v 肝动脉栓塞化疗 （ TACE）v 放射治疗 v 局部治疗： 无水酒精注射、冷冻、激光、微波等 v 全身化疗：v 生物免疫治疗 v 综合治疗 v 中草药v 并发症的治疗 ：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染手术治疗1、肝切除术：适应症：a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变b.肝功能近正常，肝功能分级 childA级（无黄疸、腹水）c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的 50%d.无广泛肝内外转移及远处转移，病
9、灶局限在一叶或半肝手术方式：（ 1）规则性肝叶切除：A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除（ 2）不规则切除：局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除肝动脉栓塞 治疗 经腹肝血管栓塞法治疗优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机会少。 介入法肝血管栓塞治疗： TACE术适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。禁忌症：肝癌体积大于 70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者Instillation chemotherapy灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolism栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融 Alcohol injection
