1、子 宫肌瘤,象山县第一人民医院妇科 党祎,uterine myoma,临床病例,病例：患者，女，41岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的2倍，经期由原来的67天延长到89天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者34cm。双附件区未见异常。 问题（1）诊断是什么？诊断依据？ （2）如何处理？,子宫肌瘤概述,是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。 主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。 多见于3050岁
2、的妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。 20育龄妇女有子宫肌瘤。,主 要 内 容,1.掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。 2.熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型及其特点。 3.了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及子宫肌瘤合并妊娠。,主 要 内 容,病因 分类 病理 肌瘤变性 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 子宫肌瘤合并妊娠,病 因,病因不明确 与雌、孕激素有关 临床资料表明：1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展，绝经后停止生长，甚至萎缩，消失。2.拮抗孕激素药物治疗有效。这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其雌激素关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。 雌
3、激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长的主要促进因素 孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长 细胞遗传学异常 7、12、17号染色体异常 分子生物学研究生长因子(Growth factors)作用,分 类,根据肌瘤的部位分类 宫体肌瘤（占90%） 宫颈肌瘤（占10%） 手术困难,宫颈肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,分 类,根据肌瘤与肌壁的关系分类 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 6070 浆膜下肌瘤(subserous myoma) 20 粘膜下肌瘤(submucous myoma) 1015 多发性肌瘤多见；阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，
4、少见,病 理,巨检 (Anatomy)实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。 典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。,病 理,镜检：,子宫肌瘤镜检： 特殊类型：富细胞性静脉内平滑肌瘤播散性腹膜内平滑肌瘤,镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深,肌瘤变性(Degeneration),肌瘤失去原有典型结构称Degeneration 玻璃样变（hyaline degeneration）：透明变性，最常见囊性变（cystic degeneration）供
5、血不足有关红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死钙化（degeneration with calcification）：多见于血供不足的肌瘤,肌瘤变性(Degeneration),恶性： 肉瘤变（sarcomatous change）：肌瘤恶变即为肉瘤变 临床特点：年龄大，生长快。 病理特点：核分裂多10/HP，剖面呈鱼肉状。,玻璃样变（hyaline degeneration）,剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区,囊性变（cystic of degeneration）,镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托,剖
6、面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状,红色变（red of degeneration）,瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。,镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血,肉瘤变（sarcomatous of change）,镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。,组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。,临床表现(Clinical findings),附病案： 患者，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。 2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块， 无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经 期伴头昏眼花。既往
7、无特殊，平素月经4-5/28-30天。检 查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)， 宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质 硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB 85g/L。 请作出：(1)初步诊断，诊断依据(2)进一步检查(3)如何治疗,临床表现-症状(Symptoms),月经过多 下腹包块 压迫症状 白带增多 下腹疼痛 不育( 20%-30%),主要和肌瘤的生长部位有关; 与肌瘤大小和个数关系较少,临床表现-月经改变(Change of menorrhea),最常见， 经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状; 浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变; 月经改变和
8、肌瘤大小不成正比。,临床表现-月经改变(Change of menorrhea),原因 宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状； 子宫内膜增生过长； 粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液； 浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关,临床表现-下腹包块(Belly tumor),腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则 子宫增大3个月妊娠子宫可触及,临床表现-压迫症状(Pelvic pressure),压迫膀胱表现尿频(Urinary frequency) 、尿急、排尿困难或尿潴留 挤压直肠引起大便困难 阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静
9、脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水,临床表现-白带增多(More leucorrhea),宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多 粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带,临床表现-下腹坠痛或剧痛,少见 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重 肌瘤红色样变(Red degeneration)时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛 浆膜下肌瘤蒂扭转(Torsion of the pedicle)可有急性腹痛 子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,临床表现,其他：黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕(Infertility) 流产、继发性贫血(S
10、econdary anemia)等,临床表现-体征,与肌瘤的大小、数目及有无变性有关 腹部检查： 肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物,临床表现-体征,妇科检查： A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连肌瘤大多为多发性,诊 断(Diagnosis),根据病史（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史），症状及体征（查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤）诊断多无困难超声检查：低回声实性团块 其他：宫腔镜(hysteroscopy)，腹腔镜
11、(laparoscopy)，输卵管造影，诊断性刮宫等,宫腔镜,腹腔镜,鉴 别 诊 断,妊娠子宫 妊娠试验阳性，超声波有助诊断 卵巢肿瘤 多为囊性，位于子宫一侧 子宫腺肌病及腺肌瘤 常伴痛经，子宫少超过孕3月 盆腔炎性块物 有无感染史。可行后穹窿穿剌 子宫畸形,治 疗,治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑 治疗方法：一、非手术治疗随访观察药物治疗二、手术治疗三、治疗新进展,随访观察,适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。 每36个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。,药物治疗,适应症：增
12、大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。停药易复发。 药物选择： 雄激素 米非司酮 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 达那唑 芳香化酶抑制剂 选择性雌激素受体修饰剂 孕激素受体修饰剂,子宫肌瘤药物治疗-雄激素(Androgen),适应证： 围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。 用法： 甲基睾丸素5mg qd or Bid 每月300mg，以免男性化少有文献相关治疗报道,子宫肌瘤药物治疗- GnRH-a,GnRH-a抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平 亮丙瑞林、戈舍瑞林、诺雷德、达菲林 指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩
13、小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经 用法：GnRHa ：每月1次 可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%； 副反应：更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜3个月。,子宫肌瘤药物治疗-米非司酮(mifepristone),米非司酮(mifepristone)：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。 用法：10mg，Qd,子宫肌瘤药物治疗-其他,雌激素对抗剂，三苯氧胺10mg tid。 中药，桂枝茯苓胶囊。,手 术 治 疗,手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性
14、交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。 手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行 肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。 子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查,全子宫切除手术,优点 全部切除子宫 缺点 手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；破坏了盆底的完整性；阴道缩短，性生活受到影响。,部分子宫切除手术,优点- 手术简单，出
15、血少- 术中术后并发症少- 性生活影响少 缺点- 残留宫颈有发生癌变几率- 宫颈残端慢性炎症加重,外科手术新概念：微创技术,通过微创方法替代部分开腹手术内镜手术阴式手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法,子宫切除术开腹路径,应用最为广泛 优点：视野暴露好、操作主动 缺点：腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢 适宜情况：子宫体积大于孕14周；盆腔粘连严重；有恶性可能。,子宫切除术阴道途径,优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低 缺点： 操作空间有限 术前评估（十分重要！） 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无
16、附件病变 适宜情况：- 子宫体积在孕14周以下；- 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者； 不适宜的情况：- 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；- 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；- 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。,子宫切除术腹腔镜途径,以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露,子宫切除术腹腔镜途径,优点： 腹部小切口，具备术微创优点； 放大手术解剖视野； 更清楚地识别输尿管； 容易接近阴道和直肠； 可彻底止血和清除血块。 明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 分离粘连； 可同时切除附件； 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。,子宫切除术腹腔镜途径,缺点：手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者，一般不主张行腹腔镜
17、手术 Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性,子宫肌瘤剔除术手术路径,开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术,子宫肌瘤剔除术 开腹途径,优点 适应证广泛所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制 以下情况，建议首选开腹途径 特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤； 多发肌瘤（多于5个）； 子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤； 各种途径剔除术后复发的肌瘤。,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,以下情况，建议腹腔镜途径 浆膜下或阔韧带子宫肌瘤； 3个中等大小（6c
18、m）肌壁间子宫肌瘤； 直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。适应证与术者的技能经验关系密切 腹腔镜途径禁忌证 直径10cm的肌壁间肌瘤； 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤； 宫颈肌瘤。,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopic assisted myomectomy, LAM)应用腹腔镜剔除肌瘤；腹壁小切口进行子宫切口缝合。,适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法 宫腔镜适应证尚无定论决定因素 侵及肌层的深度 相对禁忌证：大于3cm肌瘤位于肌层部分50% 肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔
19、镜手术方能完全切除防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测超声监测可控制切割深度避免子宫穿孔,子宫肌瘤剔除术 阴道途径,阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于： 1 . 阴道较宽松 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连 3 . 不超过2个（最好单发） 4 . 直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤 阴式肌瘤剔除术注意点 前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)； 术前要明确肌瘤部位，选择入路； 局部注射副肾盐水，减少出血。,治疗进展,子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水乙醇注射( PETT) 治疗子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤子宫肌
20、瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186）未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗,子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization, UAE）,治疗机理：肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。 适应证： 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。 术前注意事项： 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能； 术前、后测定基础FSH及雌激素水平； 严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。,高能聚焦超声技术（high-inten
21、sity focused ultrasound，HIFU),由Lynn等在1942年首次报道 近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤,HIFU治疗子宫肌瘤优点,无创伤性:只对靶区组织产生作用 定位准确 可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变 HIFU治疗子宫肌瘤适应证完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，且瘤体10cm的肌壁间的患者,腹腔镜手术 Laparoscopy,腹腔镜手术-借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式外科手术的革命,以双极电凝钳电凝子宫动脉,子宫肌瘤合并妊娠,发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。,妊娠对子宫肌瘤的影
22、响,妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。 妊娠期肌瘤可发生红色变性。,子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响,可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。 妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术 剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定,症状、体征、辅助检查,排除其他疾病,子宫肌瘤,肌瘤小，无症状,随访观察,肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期,药物治疗,手术指证,肌瘤剥除,子宫切除,有生育要求,无生育要求,思考题,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前壁稍突
23、出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,思考题,（一）最常见的子宫肌瘤类型是A. 肌壁间肌瘤 B. 浆膜下肌瘤 C. 黏膜下肌瘤 D. 宫颈肌瘤 E. 阔韧带肌瘤 （二） 子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是 A. 肌瘤大小 B. 肌瘤数目 C. 肌瘤生长部位 D. 肌瘤与肌壁关系 E. 肌瘤有无变性 （三）患者 女性 45岁 G2P1 月经量增多5年 月经周期缩短 经期延长，伴乏力、心悸。妇科检查：子宫如孕3个月大小， 表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6cm7cm6cm大小包块质硬与子宫分不开 ，无压痛 。血红蛋白60g/L。 根据上述症状应考虑下述何种诊断 A. 子宫内膜异位症 B. 卵巢实质性肿瘤 C. 多发性子宫肌瘤 D. 盆腔炎性包块 E. 巧克力囊肿 2. 为进一步确诊应首选进行何种辅助检查A. 宫颈细胞学检查 B. 宫腔镜 C. 腹腔镜 D. 盆腔B型超声 E. 腹部CT 进一步治疗为 A. 药物保守治疗 B. 单附件切除术 C. 子宫全切术 D. 广泛根治术 E. 动脉栓塞术,谢谢！,
