1、,宫颈癌2016NCCN指南,放疗科：孙磊,流行病学特点在世界范围内：女性第4常见的恶性肿瘤；西班 牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的 发病率。 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌；发展中国家：女性癌症发病率第1位中 国： 女性癌症发病率第2位新发病例13.15万, 约占世界的1/4，每年3.3万人死于宫颈癌,本指南适用于鳞癌、腺癌和腺鳞癌； 其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。,新版指南主要更新,明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别上皮内瘤变。 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（1类证据）。新增
2、卡铂/紫杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。,新版指南主要更新,B2 和A2 期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。 先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。,新版指南主要更新,B2 和A2 期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。 先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。,新版指南主要更新,宫颈癌初始治疗后复发危险因
3、素可能不仅仅限于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。 A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和A2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。,临床分期（FIGO 2010）,注明：淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。,病史和体检 全血细胞计数，血小板检查 宫颈活检，病理检查 如有指征，行锥切活检 胸片，CT或PET/CT扫描，MRI（IB1期
4、者可选择性做） 肝/肾功能检查 戒烟 HIV检测 选择性检查项目（IB2期）： 麻醉下检查膀胱镜/直肠镜检查,临床分期（不同分期治疗原则）,1. A1 期-无淋巴脉管间隙浸润,先行锥切，锥切目标是达到切缘阴性（无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变）。 保留生育功能者：如锥切切缘阴性，术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。 不保留生育功能者：如切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证
5、据等级为2B）。也可考虑重复锥切明确浸润深度后再确定手术范围。,A1 期有淋巴脉管间隙浸润和A2 期,保留生育功能者可选择：（1）锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者，术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。（2）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 不保留生育功能者可选择：（1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术主动
6、脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。45岁的鳞癌患者可保留卵巢。（2）盆腔放疗+近距离放疗。,B1 和A1 期,需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤直径2 cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径24 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌（包括微偏腺癌）不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑
7、行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。45岁的鳞癌患者可保留卵巢。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。,B2 和A2 期,可选择： 盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。 根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择存在争议，可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,B、A、B、A 及
8、部分B2 和A2 期（巨块型）,可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。,选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除
9、术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野
10、放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,术后辅助治疗,“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 “中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。 主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。,“中危因素”术后放疗指征,2015 新增Sedlis标准 2016 新增角标：中危因素不限于Sedlis标准,术后辅助治疗,主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移
11、，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体放化疗。早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但该技术尚未成熟，还需要进行大样本前瞻性临床研究。,意外发现的宫颈癌的治疗,意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括完善病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于B1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对于无淋巴
12、脉管间隙浸润的A1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的A1期或A2期或更高期别的肿瘤，取决于切缘状态。如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：（1）盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。（2）宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。,妊娠合并宫颈
13、癌,宫颈癌是合并妊娠女性中最常见的妇科恶性肿瘤，大多数为期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者，传统的放疗化疗也许需要做适当调整。,放射治疗原则,外照射治疗（external-beam radiation therapy，EBRT）,推荐以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。PET 有助于未手术的患者判
14、断淋巴结转移情况。,EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。,外照射治疗,治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.82.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10
15、15 Gy。多数接受EBRT 的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗单药使用顺铂或顺铂+氟尿嘧啶（5-FU）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗（IMRT）和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于
16、明确内部软组织定位。总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。,近距离治疗,以放疗为初始治疗的患者，近距离放疗是治疗方案的重要组成部分。如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行组织间插植放疗。子宫已切除的患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。,术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）,IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。
17、尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他器官）从放疗危险区中排开。放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。,放疗剂量,NCCN指南中推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的分割放疗方案为每天1.82.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为4070cGy/小时。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量。 根治性放疗：A点接受的总剂量（指南推
18、荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于阳性淋巴结在EBRT基础上加10-15Gy 子宫切除术后的辅助放疗：子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道断端下34 cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。有淋巴结转移时放疗野的上界需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为4550 Gy。对于明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量1015 Gy。,宫颈癌化疗,顺铂是最有效的单药。 GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康
19、（2A类）优于顺铂单药。 顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。 GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨 GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善（17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）。,宫颈癌化疗,拓朴替康/紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂/紫杉醇。 JCOG 0505 卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中，TP方案的总生存期高于TC方案。推荐卡铂/紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案
20、。 不能使用紫杉醇者，顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他滨是替代方案。,NCCN推荐化疗方案,化疗适应症：晚期、复发、同期放化疗,随访,建议治疗后2年内每36个月随访1次，第35年每612个月1次，5年后每年随访1次。高危患者应缩短随访间隔（如第12年每3个月1次），低危患者可以较长（如6个月1次）。至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查。随访时需进行仔细的临床评估，教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿部疼痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时可应用。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查
21、来评估病情。,复发性宫颈癌的治疗,局部复发的病例，如果既往没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加阴道后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔器官廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。复发病灶2 cm的中心性复发病例，也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除术中放疗或肿瘤放疗化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。 远处转移适合局部治疗者，可选择手术切除放疗或局部消融放疗或放疗同步化疗，还可用化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。,小结NCCN,谢 谢,谢谢！,
