1、第三十四章 妇 科,广东药学院临床医学院 妇产科教研室 王浩,第三节 宫 颈 癌 cerical cancer,一、概述summary ： 最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。,一、概述：宫颈组织学的特殊性宫颈上皮是由宫颈阴道
2、部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。,移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成CIN。,（3）移行带（transformation zone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部
3、。这两者交接部之间的区域称：移行带区。,生理性鳞-柱交接部,正 常 宫 颈,原始鳞-柱交接部,二、病 因Etiology,尚未完全清楚。 与下列因素有关： (1)性行为：过早、紊乱、 (2)早婚16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。 (3) 分娩： (4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。 人乳头瘤病毒（HPV、亚型）和宫颈病变（不典型增生）,1.人乳头瘤病毒感染 90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 约20%有性生 活妇女感染HPV, 常可自然消退
4、而无临床症状。,人乳头瘤病毒： 人乳头瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。,HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV， 低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I）， 高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、
5、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。,这3人分别为发现导致宫颈癌的人乳头状瘤病毒（）的德国人哈拉尔德楚尔豪森，以及发现艾滋病病毒的法国人弗朗索瓦丝巴尔西诺西和吕克蒙塔尼。（2008年诺贝尔奖）,二、病 因 Etiology,分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关， 调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,二、病 因 Etiol
6、ogy,男性性行为及有关因素： 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 高危男子： 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。 配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,三、【病理】宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 （所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）,近20年呈年轻化趋势。 宫颈癌有较长癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。 其发病率和死亡率
7、明显下降。,病理学诊断与分级I级：轻度不典型增生II级：中度不典型增生III级：重度不典型增生,三、【病理】,宫颈侵润癌 (1) 鳞状细胞癌：最多见，占%，腺癌次之。巨检：有4种类型。 外生型：最常见，又称菜花型。 内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。 溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。 颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,宫颈鳞癌外生型（菜花型）,宫颈鳞癌溃疡型（空洞型）,宫颈鳞癌结节型,宫颈鳞癌糜烂型,三、病 理,（2）腺癌： 约占15%20%，外观与鳞癌无特殊差异。 （3） 鳞腺癌（混合癌）：较少见。,宫颈腺癌
8、 乳头状、芽状、溃疡或浸润型,宫颈恶性黑色素瘤,宫颈葡萄状肉瘤,宫颈肉瘤,【临床分期】 国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。,0期:原位癌(浸润前癌)。 I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。 I Al期:间质浸润深度3mm,宽度7mm。IA2期:间质浸润深度3至 5mm,宽度 7mm。IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。 I Bl期:临床可见癌灶最大直径 4cm。 I B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。,II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3. IIA期:无宫旁浸润。 IIB期:浸润宫旁。
9、皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾。 IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。 IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。 IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、 IVB:远处转移。,宫颈癌临床分期示意图,期,a期,b期,a 期,b期,期,【临床表现】,Clinical Menifestation 症状Symptom ： 1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大
10、血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血。,2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).疼痛： 随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。 4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。 5）远处转移:常见为肺或肝转移。,临床表现 体征Signs ： 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜
11、下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。 但如病情进展: 1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔； 2）内生型宫颈膨大成桶状， 3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆； 4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,【诊断】重点,诊断 Diagnosis 接触性出血及阴道排液; 宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶; 宫颈细胞学检查阳性; 宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检; 宫颈管组织刮
12、取术,适用于老年患者移行带上移宫颈管内者; 宫颈锥切组织物病理检查; 阴道镜 检查； 静脉肾孟造影、膀胱镜与 直肠镜、CT、MRI、淋巴造影可协助临床分期。,2.鉴别诊断: 子宫内膜癌、 宫颈粘膜下肌瘤感染、 宫颈结核、 宫颈肉瘤、 宫 颈息肉等鉴别, 分段诊刮与局部活检。,确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、 MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。,【治疗原则】,凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1CIN：级暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。 级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定
13、期复查。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。 (1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 a1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,(2 ) 放射治疗：适用于b期以上病人。体外照射：直线加速器、 60Co ；腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。 (1)术前放疗适用于: 宫颈癌外生型3cm; llA期阴道侵犯较多
14、者; 高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌; 病理分级II级以上。,(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy, IORT) IORT是指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。 1)主要适应症: 术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除; 肿瘤中心性复发,未扩散 至全身; 高危复发区在照射范围内; 无术前放疗史; 敏感性差的肿瘤; 肿瘤完 全切除有困难。,2) 禁忌证:,广泛转移、扩散; 肿瘤部位深操作困难或危及生命; 肿瘤 病灶未完全在照射范围内; 全身情况差,有放疗禁忌证。 (3)术后放疗：补充手术不足,主要
15、采取体外照射: 盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者; 血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 (4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。 (5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。,(3)化疗,晚期或复发转移癌的治疗, 手术或放疗的辅助治疗。 药物有顺铂( DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、 博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。采用联合化疗,可静脉或介 入化疗。 鳞癌:BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,静滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 静推,第2天; BLM20 mg/m2静滴,第1 -8天,每
16、3周重复1次,共3个周期。BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,静滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保护尿路); DDP 50mg/m2 ,静注, (水化利尿)第1天,每3周重复1次。 腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。,【预后】prognosis 与临床期别、分期及治疗方法有关。 晚期死亡： 早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。 尿毒症双侧输尿管梗阻。 大出血侵犯大血管。 感染。 恶病质：全身衰竭。,预防prevention 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 CIN 诊断及治疗。,【随访】治疗后最初2年每3月1次，第3-5年内每6个月复查1次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。,THE ,
