1、子 宫 颈 癌,安庆市第一人民医院妇科 梁宇鸣,1掌握宫颈癌的临床表现、护理评估、护理措施、出院指导。2熟悉宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的组织发生发展、病理变化及治疗原则。3了解宫颈上皮内留变及宫颈癌的病因及预后。,学习目标,全球性的问题-宫颈癌，占妇女恶性肿瘤第2位。 新发病例约50万/年，发展中国家占80% ，中国约13万。 原位癌的高发年龄为3035岁，浸润癌为5055岁。 超过20万/年妇女死于宫颈癌，中国约2-3万。 通过筛查可降低发病率和死亡率。,流 行 病 学,病 因,多种因素综合 1、不良性行为及婚育史：早婚早育（16岁）、 多产以及性乱。 2、病毒感染：HPV感染（90%）：16、
2、18型最常见。 人巨细胞病毒、单纯疱疹病毒型 3、免疫： 4、配偶因素：高危男子-患阴茎癌， 前列腺癌，前妻患宫颈癌,原始的鳞-柱交接部：宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。,正常宫颈上皮的生理,重要概念：移行区-宫颈癌的好发部位随着体内激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞柱交界部。,正常宫颈上皮的生理,移行带区,移行区 反复变动过程中受致癌因素的刺激，未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞出现不典型表现：不同程度的细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。,癌变过程,CIN分级,癌变过
3、程,宫颈炎症(撕裂、糜烂)不典型增生宫颈上皮内瘤样变原位癌浸润癌10-15年,癌变过程,宫颈浸润癌组织病理学分类,鳞状细胞癌：约占80%-85% 1、外生型：菜花型，最常见，质脆，易出血。 2、内生型：浸润型，宫颈肥大，表面光滑或 表浅溃疡，宫颈段膨大。 3、溃疡型：内、外型进一步发展，癌组织坏 死脱落，形成溃疡、空洞，形如火山口。 4、颈管型：,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,宫颈浸润癌组织病理学分类,腺癌：约占15%-20%，呈内生型生长。粘液腺癌、恶性腺癌。腺鳞癌：3%-5%。,组织病理学分类,直接蔓延最常见淋巴转移 第一站宫旁髂内 闭孔髂外 髂总 腹股沟 第二站腹主动脉血行转移,转移途
4、径,直接蔓延,症状：阴道出血阴道排液增多疼痛邻近器官受累症状恶病质,临床表现,侵犯膀胱，出现尿频、排尿困难或血尿；侵犯直肠，出现腹泻或里急后重等症状。,侵犯或压迫神经时，常在下腰及腰骶部、下肢、耻骨上棘、坐骨神经痛。,白色或血性， 水样或米汤样， 晚期继发感染时， 出现大量脓性或 米汤样恶臭白带。,早期：常接触性出血中、晚期：不规则出血，点滴状或大量出血。,妇科检查体征宫颈癌的大体外观3、转移灶的表现,冰冻骨盆： 宫颈癌晚期，宫旁组织浸润者，检查时主韧带增厚，可触及结节状、增厚的肿块达盆壁，甚 至子宫固定不动，形成冰冻骨盆。,临床表现,临 床 分 期,临 床 分 期,病史、临床表现宫颈刮片阴道
5、镜检查及镜下宫颈活检碘实验下宫颈活检宫颈锥切 病理检查,诊 断,子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检,协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查,阴道镜检查,醋白试验,1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉 2. 子宫颈结核 3. 子宫颈乳头状瘤 4. 子宫颈肌瘤 5. 子宫内膜异位症 6. 转移性肿瘤,鉴 别 诊 断,宫颈糜烂,宫颈结核,子宫内膜癌转移,鉴 别 诊 断,宫颈息肉,处理原则,1.手术治疗2.放疗3.手术+放疗4.化疗 主要用于晚期或复发癌,宫颈锥形切除术 Leep（环形电圈切除）,处理原则,健康史：性生活史、不良婚育史、与高危男子接 触史 身体评估：症状、体征、相关检查（复合诊、宫颈
6、刮片、阴道镜、宫颈活检、宫颈锥切） 相关检查：妇检、TCT、阴道镜、活检,护理评估,在全面评估的基础上，力争早期发现、早期诊断、早期治疗是提高病人5年存活率的关键。,护理问题,1、焦虑、恐惧与自卑：与病人对癌症的恐惧、担心治效和预后、形象的改变有关。 2、知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关。 3、睡眠形态紊乱：与焦虑、腹痛、疼痛有关。 4、营养失调 ：与食欲减退、吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关。 5、有感染的危险：与机体抵抗力低、术后不能有效咳痰。,护理问题,6、疼痛：与手术切口有关。 7、排尿方式的改变：与保留导尿有关。 8、有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，
7、堵塞有关。 9、活动无耐力： 与手术创伤、禁食有关。 10、有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关。 11、潜在并发症：出血。,1、缓解焦虑。 2、告知患者宫颈癌相关知识，让其能接受与本疾病有关的治疗和检查、护理。 3、营养得到改善，满足机体需要。 4、适应术后生活方式。,护理目标,护理措施,心理护理,1、介绍医院环境、科室规章制度，介绍床位医生和护士。 2、医护和患者零距离接触，鼓励患者说出内心感受，针对性进行心理疏导。请家属及治疗成功的病友参与。 3、告知患者与疾病相关知识及诊疗计划，介绍目前先进的治疗水平。 4、介绍手术的名称和过程，解释术前准备的内容及各项准
8、备工作所需要的时间、必要的检查程序以及可能出现的不适感觉，让患者理解和配合。,护理措施,术前护理 1、环境准备：安静、安全、舒适、光线柔和。 2、保证患者充分睡眠，必要时使用镇静剂。 3、个人卫生：取下饰品和假牙，沐浴、更衣。 4、训练患者翻身技巧、有效咳痰、半卧位进食进水。 4、消化道准备：清洁灌肠，术前8小时禁食、4小时禁饮。 5、阴道准备：阴道冲洗、做标记。 6、置导尿管：告知患者及家属引流管的护理要点和注意事项。 7、生命体征的监测，询问患者自我感受。,护理措施,术后护理 1、与手术室护士及麻师了解麻醉类型、手术范围、用药情况，有无特殊护理注意事项等。 2、严密监测生命体征、输液、手术
9、切口、阴道流血情况，注意患者主诉。及时、准确执行医嘱，观察静脉穿刺部位有无肿胀。 3、体位：全麻者去枕平卧，头偏向一侧，稍垫高一侧肩胸，以免呕吐物吸入气管。蛛网膜下腔麻醉者，去枕平卧12小时；硬膜外麻醉者，去枕平卧68小时。病情平稳者去半卧位，有利于降低腹部切口张力、有利于呼吸、有利于引流。,护理措施,4、饮食：全麻者清醒后，无恶心、呕吐可进食，椎管内麻醉者，禁食6小时无恶心、呕吐者可进食。肛门排气后，鼓励进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食，少量多餐。 5、引流管护理：妥善固定导尿管、引流管，标识明确，防扭曲、折压，保持引流通畅。观察引流液的量、颜色及性状。 6、活动：鼓励患者活动肢
10、体，每15分钟进行一次腿部运动，以防下肢血栓的形成。每2小时翻身、咳嗽、做深呼吸一次，有助于改善循环和促进良好的呼吸功能。早下床活动，可以促进肠蠕动恢复。,护 理 措 施,8、切口护理：术后予沙袋加压6小时，严密观察有无渗血、渗液。 9、会阴护理：会阴护理2次/天，观察阴道分泌物的量、颜色、性质。 10、术后不适的护理。 （1）、疼痛：评估和了解疼痛程度，观察疼痛的时间、部位、性质。鼓励患者说出感受，通过改变体位、分散注意力、药物来缓解疼痛。 （2）、腹胀：鼓励早下床活动、热敷下腹、肛管排气、注射新斯的明、补钾等。,（3）、发热：术后最常见的症状，一般不超过38。观察T及伴随症状，找原因，予物
11、理降温。 （4）、恶心、呕吐：头偏向一侧，清除呕吐物，遵医嘱予止吐药。 （5）、尿潴留：鼓励患者变换体位、听流水声、热敷、新斯的明肌注、重置尿管。,护 理 措 施,术后并发症的观察与护理,1、出血：常见于止血不完善、创面渗血、结扎线脱落、凝血功能障碍等。 护理：严密观察生命体征、尿量、输入液体量、手术切口、引流液的性质、量、色。少量出血者，加压包扎、止血剂，出血量大时，加快输液速度，手术止血。 2、切口裂开：营养不良组织愈合差、缝合不当、切口感染、腹内压增高等。 护理：年老体弱、营养不良者，术后予以营养支持。 估计发生此并发症可能大者，局部适当加压包扎伤口，延迟拆线时间。 及时处理消除腹内压增
12、高因素。,术后并发症的观察与护理,3、切口感染：无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良、肥胖等。 护理：严格无菌操作，严密止血、防无效腔或异物。 保持伤口清洁、干燥。 加强营养，增强抗感染能力。 合理使用抗生素。 早期局部理疗。,术后并发症的观察与护理,4、肺部感染：术后呼吸运动受限，呼吸道分泌物排出不畅或积聚为主要原因。 护理：保持病室温度适宜18-22，湿度50%-60%。 术后卧床期间鼓励患者每小时做深呼吸510次，协助翻身、扣背，促进分泌物排出。 教会患者保护伤口和进行有效的咳嗽、咳痰方法。 协助患者取半卧位，尽早下床活动。 痰粘稠者雾化吸入。 遵医嘱予抗生
13、素、祛痰药。,痰,术后并发症的观察与护理,5、深静脉血栓形成：早期感到腓肠肌疼痛和紧束，或腹股沟出现疼痛和压痛，继而出现凹陷性水肿。 护理：鼓励患者术后早下床活动，卧床肢体主动和被动运动，术后穿弹力袜促进下肢静脉回流。 严禁患肢静脉输液、局部按摩，以防血栓脱落。 抬高患肢、制动，局部用50%MgSO4湿热敷，配合理疗和抗生素治疗。 遵医嘱予低右、复方丹参降低血液粘稠度，改善微循环。,术后并发症的观察与护理,6、压疮：由于疼痛、长期卧床、局部长期受压、引流液的刺激、营养不良、水肿等。 护理：定时翻身，保持床单位清洁、平整、干燥。 鼓励早下床活动，增进营养。 垫气垫或水垫，必要时予减压贴。,出院指
14、导,1、休息与活动：保持充足的睡眠，活动量从小到大，出院后24周可从事一般性活动。 2、饮食与营养：鼓励进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食，少量多餐。 3、用药指导：按时按量服药，定期复查肝肾功能。 4、切口、导尿管护理： 5、保持会阴清洁，勤换内衣，观察阴道分泌物。 6、复诊：有异常立即返院检查，一般予术后13个月门诊随访。,1、病人住院期间患者情绪稳定，能积极配合诊疗及护理。 2、无并发症发生。 3、病人如期恢复体能，并承担生活自理。 4、患者掌握导尿管护理方法，及用药注意事项。 5、患者知晓复诊的必要性。,结果评价,再见！,正常宫颈上皮的生理,一过性感染HPV 感染初次免疫应答反应,9-16 个月,时间,初次免疫应答反应约30-50%的感染导致宫颈上皮细胞出现形态学改变，但这其中大部分在一过性HPV清除后转归至少有80%的妇女在一生中有过一过性感染,细胞学在3-4个月中 转归为正常,潜伏性感染,潜伏感染不会导致宫颈细胞病变，HPV处于低水平复制状态,持续性HPV感染,CIN II (10%) 15-30% CIN III进展CIN I (30%) 10-15% CIN I 进展50-70% 转归,CIS & Cancer (1%)CIN III (10%),5-10% 的妇女感染为HPV持续性感染,9-25 年,
