1、心肌炎的护理查房,心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。多种因素如感染、物理和化学因素均可引起心肌炎，所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。,心肌炎的病因可分为下列几种 1.感染性因素 病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；细菌如白喉杆菌、链球菌等；真菌；立克次体；螺旋体；原虫等。其中病毒性心肌炎最常见。 2.自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎 3.物理因素 如胸部放射性治疗引起的心肌损伤
2、。 4.化学因素 如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等。,1 2 3 4 5 6,临床表现 心肌炎可发生于各年龄的人群，以青壮年发病较多。对于感染性原因引起的心肌炎，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等，大多在病毒感染13周后出现心肌炎的症状。不论心肌炎的病因，心肌炎的临床症状与心肌损害的特点有关，如以心律失常为主要表现者可出现心悸、严重者可有黑蒙和晕厥；以心力衰竭为主要表现者可出现心力衰竭的各种症状如呼吸困难等；严重者发生心源性休克而出现休克的相关表现；若炎症累及心包膜及胸膜时，可出现胸闷、胸痛症状；有些患者亦可有类似心绞痛的表现。常见体征，窦性心动
3、过速与体温不相平行，也可有窦性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1/31/2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音，心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音，轻者可完全无症状，可发生猝死。,辅助检查 1.心电图 心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据，起病后心电图由正常可突然变为异常，随感染的消退而消失，主要表现有ST段下移，T波低平或倒置；少数患者可出现类似急性心肌梗死的心电图改变如ST段弓背向上抬高和病理性Q波；各种心律失常的表现。24小时动态心电图对了解心律失常有重要帮助。 2.X线检查 由于病
4、变范围及病变严重程度不同，放射线检查亦有较大差别，大约1/31/2心脏扩大，多为轻中度扩大，明显扩大者多伴有心包积液，心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象、胸腔积液的征象。 3.超声心动图 可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等。 4.血液检查 白血球计数在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反应蛋白大多正常，心肌坏死标志物如 CK、CKMB等在急性期升高，慢性心肌炎多在正常范围。 5. 心内膜心肌活检 可提供心肌炎的病理组织学证据，即心肌的炎症细胞浸润、心肌细胞的变性和坏死。 6.有条件者
5、可做病毒分离或抗体测定。,治疗 心肌炎目前还没有特异的治疗方法。主要是强调应卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤。伴有心律失常,应卧床休息24周，然后逐渐增加活动量，严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6个月至一年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。分别采用针对心律失常、心力衰竭、心源性休克的治疗。免疫抑制剂并没有获得一致公认的临床疗效，故不推荐常规应用。激素的应用尚有争论，但重症心肌炎伴有房室传导阻滞，或心源性休克者可以应用激素。必要时亦可用氢化考的松或地塞米松，静脉给药。,病例分析 患者姓名：钟宁宁，性别：男，30岁，住院号：485228，床号：22，患者因“反复心悸2年”于2014年3月
6、18日16时40分平车送入院。患者自诉于2年前开始无明显诱因下出现心悸不适，心跳由慢逐渐增快，自觉心跳快速有力，心跳不齐，休息后可逐渐缓解，无突发突止，每次发作持续半小时左右，感胸部不适，心悸发作时伴头昏、乏力，站立不稳，偶有恶心。为进一步诊治来我院，急诊拟“心律失常”收入我科。患者曾在龙潭医院确诊颏下淋巴结结核病史1年，现口服利福平及护肝药等药治疗，既往有青霉素过敏史，偶有吸烟，每日不超过5支。,体格检查：T36.8，P110次/分，R20次/分，BP142/4mmHg。正力体型，双侧颏下可触及蚕豆大小淋巴结，质硬，边缘光滑，与周围组织无粘连。双侧颈静脉无怒张。双肺无干湿啰音。心界不大，律齐
7、，未及杂音。肝脾未及。双下肢无水肿。 辅助检查：入院心电图：心律失常-阵发性心房扑动。血气提示二氧化碳分压27.4mmHg,氧分压171.7mmHg,电解质：钾3.24mmHg；心脏彩超：主动脉瓣中量反流。,入院诊断 1.心律失常-阵发性心房扑动 2.颏下淋巴结结核 3.心脏瓣膜病-主动脉瓣关闭不全,治疗 入院后予补钾，磷酸肌酸营养心肌，参芎葡萄糖活血化瘀改善循环。继续口服利福平抗结核治疗，同时予甘草酸二胺护肝。,护理诊断 1.舒适的改变 心悸、胸闷 与心肌炎症、损伤 有关。 2.活动无耐力 与心肌收缩力下降、组织供氧 不足、心律失常有关 3.焦虑 与病情加重担心疾病预后有关 4.潜在并发症
8、：心律衰竭,护理措施 （一）一般护理 1.休息与活动 急性期需卧床休息23个月，直到症状消失，血清心肌酶、心电图等恢复正常方可逐渐增加活动量。若出现心律失常，应延长卧床休息。 2.饮食 指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，尤其是含维生素C多的食物，如山楂、苹果、桔子、西红柿等。戒烟酒。,3.保持大便通畅 病人长期卧床易发生便秘，指导患者多进食富含纤维素的食物，适量饮水，防止便秘。 （二）病情观察 行心电监护，密切观察生命体征及心电图变化，一旦发生立即报告医生，同时准备好抢救仪器及药物。如发现频发室早，短阵室速房室传导阻滞等及时报告医生，并遵医嘱予抗心律失常或电复律等
9、,（三）用药护理 心肌炎反复发作的病人，长期服用激素，要注意观察副作用和毒性反应，如高血压、胃肠道消化性溃疡及穿孔、出血等。心肌炎的病人对毛地黄制剂极为敏感，易出现中毒现象，应严格掌握用药剂量。急性病人应用大剂量维生素C及能量合剂，静脉滴注或静脉推注时要注意保护血管，控制速度，以防肺水肿。 按医嘱规律服用抗结核药物（四）心理护理 向患者耐心解释卧床休息的必要性，解释病情和治疗方案，告诉病人不良情绪加重心脏负荷，给予病人心理安慰，解除病人的焦虑恐惧心理，减轻心理压力，主动配合治疗,（五）健康指导 告诉患者及家属合理休息，加强营养，适当锻炼，提高机体抵抗力。进食高蛋白高维生素易消化饮食；注意保暖，防止呼吸道感染，避免诱发心力衰竭和心律失常。坚持药物治疗。,护理评价,预后 大多数治疗后可痊愈，部分病情反复后演变为心肌炎后遗症（心脏扩大、心功能减退、心电图未能恢复正常致使心肌瘢痕形成）或慢性心肌炎，极少数病人在急性期因严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克而死亡,
