1、心 胸 外 科 胸部损伤,胸部创伤chest trauma,胸内脏器:肺和心脏大血管 胸内负压:0.780.98kPa(810cmH2O) 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 平时多为交通事故伤 战时阵亡者约2527死于胸部伤 美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 我国: 闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58% 开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,致伤原因,钝性伤: 暴力挤压、冲撞、钝器碰击。 特点:平时多见，一般闭合性伤。 体表受伤面积大且常有合并伤。 损伤的深度和严重程度有很大的不同。 穿透性伤: 利器、刀、锥、火器和弹片伤。 特点:战时多见，常多发、多部位
2、开放伤。 体表伤口范围局限。,分类,闭合性损伤: 软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、 创伤性窒息(traumatic asphyxia) 肺爆震伤(blast ijjury of lung) 开放性损伤: 气胸、血胸及胸内脏器损伤 穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。 胸腹联合伤(thoraco-abdominal injury),创伤病理生理变化,疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。 肺损伤:导致ARDS。 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。 纵隔和心脏压塞,临床表现,症状: 胸痛、呼吸困难、咯血、休
3、克 心包填塞 体征: 压痛、反常呼吸、皮下气肿 叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失,诊断,临床表现 体检 胸穿 胸片 胸部CT预防车祸等,治疗,对症治疗:镇痛、固定、口服中药等 对因治疗:手术、抗炎等 开胸探查 活动性出血 持续漏气 心脏大血管损伤 异物 胸腹联合伤,胸部伤的救治原则,恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 保持呼吸道通畅 补充血容量和止血 解除胸膜腔和心包腔内的压力 适时进行开胸手术。 VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；C(Control
4、)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。,肋骨骨折(rib fracture),病因病理: 胸部伤中最常见。 直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。 间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。 47肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。 单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flail chest)。,胸部伤骨折类型,1.在着力点处： 2.胸前后受压； 3.受侧方力压迫； 4.受左右交错压力压迫；,肋骨骨折的病理生理,连枷胸(
5、flail chest)及后果: 缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。 现在认为肺挫伤是主要原因。 反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。 骨折并发症: 气胸、血胸,临床表现,症状: 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 气促、呼吸困难。 咯血。 休克、发绀。 体征: 反常呼吸运动、纵隔摆动。 局部肿胀、压痛、挤压痛， 可扪及骨折端或骨擦感， 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。,诊 断
6、,受伤史 临床表现 X线胸片: 能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易发现，应结合临床。 显示有无气血胸。,治 疗:,闭合性单处肋骨骨折治疗重点: 止痛、固定和预防肺部感染。 口服、肌注止痛剂。 肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。 半环式胶布固定:57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。 鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和
7、祛痰剂。,闭合性多根多处骨折,处理原则: 保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机 止痛、防治休克 尽快消除反常呼吸 防治感染。 消除反常呼吸: 加压包扎固定 巾钳牵引外固定 (23公斤牵引2周) 开胸手术内固定。,外固定肋骨牵引架,用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。,开放性肋骨骨折,清创与内固定 穿破胸膜行胸膜腔闭式引流 抗生素防治感染,气胸(Pneumothorax),胸膜腔内积气为气胸。 空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。 气胸分三类。,气体进入途径,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自
8、动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压大气压。 小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在3050；大量气胸肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线胸片诊断。 少量气胸:不需特别处理，密切观察 中-大量气胸:胸穿或胸腔闭式引流,开放性气胸 (Open pneumothorax),胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压大气压。 肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。 健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔 扑动(Mediastinal flutter)和残气对流，导致严重的缺氧、CO2
9、潴留、循环障碍。 纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。,开放性气胸临床与诊断,呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。 伤口有血性气泡喷出。 裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。 伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。 气管、纵隔向健侧移位。 胸片:肺压缩、纵隔移位、血气胸。,救治,急救: 立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸 同时胸穿或引流。 治疗: 首先给予输血、补液和吸氧等。 吸氧、抗休克、抗炎。 清创缝合、引流，必要时开胸手术。,张力性气胸(Tension Pneumothorax),肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相
10、通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸High Pressure Pneumothorax)。 伤侧肺压缩，纵隔移位。健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。 高压气体向组织间扩散。,临床表现,极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。 气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。 胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。,张力性气胸,急救与治疗,急救: 迅速胸腔排气
11、解压。 粗针头锁中线2肋间排气减压。 转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。 治疗: 胸膜腔闭式引流。 疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。 VATS手术。 纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。,张力气胸急救,插针排气,血胸(hemothorax),胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。 血胸与气胸同时存在，称为血气胸 出血的来源: 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 胸椎骨折:T46。,血胸和心包积血的来源,病理生理变化,失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。 胸膜腔积血
12、一般不凝固:去纤维蛋白作用。 凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。 纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。 机化血胸:56周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。 脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。 血胸对呼吸的限制,临床表现,取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。 小量血胸:出血0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。 大量血胸:出血1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧
13、呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。,诊断,受伤史 内出血症状 胸腔积液体征、X线胸片 胸穿抽血确诊。 注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。,迟发性血胸,伤后48小时出现的血胸 出血量一般在500ml以上,进行性血胸,P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。 Hb、RBC、HCT进行性下降。 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。 闭式引流，引流量200
14、ml/h。持续3小时以上。,血胸并发感染,5-10%的血胸可以并发脓胸 发热、寒颤、WBC升高 胸水涂片:RBC:WBC=100:1 胸液培养:可确定致病菌,血胸的治疗,原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。 非进行性血胸:观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。 进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS手术(缝扎破裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补) 凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 机化性血胸应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。 血胸并发脓胸:按脓胸治疗。 血气胸:闭式引流、
15、胸穿或手术。,病案讨论,病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检:血压4/2Kpa神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。 可做出那些诊断? 最紧急的处理应该有那些? 询问伤情时还应重点了解哪些情况? 体格检查，还应重点了解哪些情况? 你认为急诊应优先申请那些辅助检查? 反常呼吸的胸廓改变是什么? 开放性气胸时纵膈的位置变化是什么?,创伤性窒息,系胸部被严重挤压损伤所至。 受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半身，引起头、肩、上胸部小血管
16、破裂，出现点状出血。 可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等。 治疗:吸氧、对症治疗。,心脏损伤Cardiac trauma,心脏挫伤(Cardiac Contusion) 钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死。右心室最易挫伤。 出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、甚至心衰 心脏UCG、EKG和心肌酶学 (CPK-MB、LDH、CTn等)异常 卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、补足血容、控制心衰。,心脏破裂(cardiac rupture),原因:锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。右心室破裂最常见。 心脏压塞征(cardiac tamp
17、onade):心包腔积血(0.1-0.2L)使心脏舒缩受限，终致循环衰竭 Beck三联征: 静脉压升高1.47kPa(15cmH2O) 动脉压降低 心音遥远、脉搏微弱 心包穿刺抽血确诊 治疗:立即手术剖胸探查,室间隔穿孔(penetration of ventricular septun),心尖部室间隔穿孔，常引起心衰 体征:L3-5肋间闻及响亮SM杂音，ST(+) 伤后2-3月修补常易成功,瓣膜腱索乳头肌损伤,以AV破裂和MV腱索、乳头肌断裂为主 手术行AVR和MVP或MVR,胸膜联合伤,胸部损伤合并腹腔内脏器损伤 常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔 膈肌破裂，可出现膈疝 治疗:手术为主。先剖胸后
18、探腹。,冠脉搭桥手术,脓胸(empyema),脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类: 急性脓胸和慢性脓胸。 化脓性、结核性及特异病原性脓胸。 局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。,急性脓胸,病因 肺部感染:肺炎、肺脓肿。 邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。 胸部手术:术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 胸部创伤:胸部穿透伤后。 败血症或脓毒血症:经血循环到达胸腔产生脓胸。 其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染。,病因,致病菌: 肺炎球菌、链球菌多见 金黄色葡萄球菌、小儿多见 大
19、肠杆菌、绿脓杆菌 真菌、厌氧菌 感染途径 外伤、手术污染胸膜腔 手术并发症:食管吻合口瘘、支气管残端瘘 周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔 肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔 败血症经血行途径感染胸膜腔,病理,不同的阶段决定不同的治疗方案,病理生理,渗出期:胸膜充血、水肿、渗出大量稀薄浆液，随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液，使肺受压，并将纵隔推向对侧。 纤维素期:纤维蛋白沉积于胸膜表面，胸膜增厚粘连，肺膨胀受限 。 机化期:沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化，增厚形成纤维板，固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限，牵扯胸廓使之内陷变形，纵隔向患侧移位，成为慢性脓胸。,临床表现及诊断,肺部感染和压迫症状: 发热
20、、脉快、胸痛、气促、乏力、食欲差 胸闷、咳嗽、咳痰、叩诊浊音、呼吸音减弱。 Blood Rt:WBC，有核左移。 X线:胸部可见浓密阴影。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 B超:胸腔可见液暗区，有助于确定穿刺部位。 确诊须胸穿抽脓。作涂片、培养+药敏试验。,治疗,治疗原则: 控制原发灶、控制感染、消除病因 排净脓液、全身支持。 手术: 胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术 胸腔灌洗、胸腔镜廓清术、开胸纤维素清除术。 排净脓液: 胸穿抽脓(1000ml/次) 注入抗生素。 脓液稠厚不易抽出者，应尽早胸腔闭式引流。 2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔，分离粘连。 脓腔最低位引流处，腋后线第7-8
21、肋间。,慢性脓胸,急性脓胸病程超过3月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性腔胸。 病因: 急性脓胸治疗不当 合并支气管胸膜瘘或食管瘘 胸腔邻近有慢性感染病灶 胸腔内有异物存留 特异病原菌存在:结核性脓胸。,病理生理,胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。 纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。 胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。,临床表现与诊断,慢性全身中毒症状: 长期低度热、消瘦、贫血低蛋白血症 气促、咳嗽、咯脓痰 体征: 肋间隙变窄、胸廓塌陷 纵隔向患侧移位 杵状指(趾) 穿刺抽脓确诊 脓腔瘘道造影: 疑有支气管胸膜瘘时，注入美兰、乙醚或碘油。
22、食管胸膜瘘可口服美兰。,治疗,治疗原则: 改善全身情况 消灭病因和脓腔 尽早使受压肺复张。 治疗方法: 改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术。,治疗进展,肌瓣移植填塞手术 大网膜移植术 电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS),胸膜腔闭式引流,目的:排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。 适应症:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。 引流管安放位置:引流气体在锁中线二肋间；引流血液在腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。 手术方法:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于
23、急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。 水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4cm，引流开通后，可见其中有8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下10-16cm进行负压调节。,闭式引流注意事项,病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔60cm以上。 排气排液不要过快，以防纵隔摆动。 每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。 鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。 搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。 拔管:临床症状消失，24小时无气体溢出，或引流液少于50ml，X线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防止气胸。,
