1、心 脏 移 植,山东省千佛山医院,一、心脏移植的现状,国外现状冠心病 46.5% 二次移植 2.6%心肌病 44.0% 先心病 1.3%瓣膜病 4.1% 其他 1.5% 国内现状以心肌病为主 一年存活率1967-1974 42%1974-1980 62%1981. CsA应用 85-95%,二、心脏移植的适应症,终末期心脏病，CF (NYHA) 级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命 12个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。1、心肌病：扩张型心肌病、 限制性心肌病、特殊类型心肌病（如克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心肌病等）。指征：顽固性充血性心衰
2、；LVDd70mm，室壁运动，EF20；运动峰耗氧量14ml/kg/min；恶性室性心律失常，A-V B，窦性停搏或Af；EMB示广泛心肌病变，如纤维化、细胞变性、坏死。,二、心脏移植的适应症,2、冠心病、急性大面积心梗、弥漫性远端病变伴顽固性心绞痛3、晚期瓣膜病变4、先心病：如先天性左室发育不良综合症，SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形5、心脏肿瘤6、再次移植,三、心脏移植的禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症急性严重感染性疾病 年龄60岁 近期患恶性肿瘤 肺梗死 HIV血清阳性 糖尿病合并一些严重并发症 PCR8 Wood单位 PCR为57 Wood单位 供受者之间ABO血型不一致 中、
3、重度脑血管或外周血管病变 活动性消化性溃疡病 消化道憩室炎 严重的全身性结缔组织病 慢性乙型或丙型肝炎 肺、肾、肝及脑等有不可逆 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎功能衰竭 不服从治疗或滥用毒品者 精神病及心理不健康者,此表选自夏求明现代的心脏移植,四、心脏移植病人的术前准备,（一）术前检查1、实验室检查 全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数； BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超； GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超； 血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定； 大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查； 出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。,四、心脏移植病人的术前准备
4、,2、病原学检查病毒检测：肝炎病毒标志物，CMV（血巨细胞病毒），EB病毒，疱疹病毒，梅毒血清学检测，HIV检测；细菌学检查：组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、耳、鼻、咽喉分泌物、痰、尿、血细菌培养。3、心肺检查ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心导管检查及测肺血管阻力，肺功能。,四、心脏移植病人的术前准备,4、供受体配型 供、受体血型测定必须血型相符； 淋巴细胞毒性配合试验 受者血清与供体淋巴细胞进行配合试验，交叉试验出现淋巴细胞溶解则为阳性，提示超急性排斥反应可能性。 要求：淋巴细胞毒性反应阳性率10； HLA分型 对其重要性看法不一，有认为供体与受体
5、 HLAA2与A3不相符则慢性排斥反应发生率高。,四、心脏移植病人的术前准备,（二）术前的受体维持治疗1、降低心脏前后负荷：休息、镇静；控制水钠潴留；利尿；血管扩张药及ACEI2、加强心肌收缩力：洋地黄；受体激动剂Dop、Dob；磷酸二脂酶抑制剂，米力农。3、辅助循环的使用：IABP、左心辅助、全人工心脏。4、纠正心律失常。,四、心脏移植病人的术前准备,（三）选择供心者的禁忌 HIV阳性 HbsAg阳性，丙肝 心梗病史，严重心肌挫钝伤 心脏器质性病变（包括肿瘤） 严重冠状动脉阻塞性病变 超声心动图异常：心肌收缩无力，瓣膜病变，严重左室肥厚 顽固性室性心律失常 任何恶性肿瘤 吸毒或使用毒品者 辅
6、助通气下SaO280者,四、手术方法,（一）原位心脏移植 1、标准原位心脏移植2、双腔静脉原位心脏移植3、全心脏原位移植（二）异位心脏移植,五、心脏移植病人的术后处理,（一）术后早期的监护和治疗 1、循环系统（1）心电监护：监测 ST-T及心律、心率（60110 次/分）第一个24小时：30分记录一次第二、三个24小时：1小时记录一次，以后2小时记录一次。（2）血流动力学监测： 桡A测压：72小时内尽量 拔除（SAP90130mg）； Swan-Ganz导管：监测要求同CABG，注意PAP并及时处理,LAP12 15mmHg, 48小时内拔除； CVP测压管：1015cmH2o，如72小时不拔
7、除可拔出至上腔V内。,五、心脏移植病人的术后处理,2、呼吸系统呼吸模式：IPPVPEEP通气要求：轻度过度通气正常拔管时间：24小时内. 湿化雾化，清洁吸痰（1小 时1次）拔管后可予物理治疗帮助排痰 3、体温检测：术后一周监测要严密 4、各种引流管：胸管：48小时内拔除尿管：拔胸管后尿量正常可拔除胃管：撤呼吸机后可拔除，每6小时测胃液PH,五、心脏移植病人的术后处理,(二）术后第一周辅助检查与实验室检查 见另列表，第二周后按病情可渐减少检查 （三）感染的预防 抗生素使用原则同瓣膜手术强调术后第一周的隔离及医护人员洗手 （四）抗凝治疗 术后48小时开始予Warfaris口服一个月，要求同换瓣病人
8、。,六、排斥反应的监测和治疗,（一）排斥反应方案1、方案一 CsA MMF MP Pred. RATG术前一日 8ug/kg分二次 1.5g q12h - - - 术日 8ug/kg 500mg iv - 200mg术毕停CPB时 术后第一日 6-8ug/kg 500mg iv - 200mg iv 术后第二日 视血药浓度 500mg iv - - 术后第三日 - 80mg po. - 以后 - 每日减5mg -减至30mg时每周减5mg,六、排斥反应的监测和治疗,2、方案二 FK506 MMF MP Pred. 赛尼哌术前一日 - 1.5g q12h - - - 术日 - 500mg iv
9、- 2mg/kg 停CPB时 术后第一日 - 500mg iv - - 术后第二日 - 500mg iv - - 术后第三日 1mg Am ,2mg Pm - 80mg po. - 以后 四.2mg q12h - 每日减5mg -五.3mg q12h 减至30mg时 术后 六.4mg q12h 每周减5mg 14日以后按血药浓度调 1mg+/kg,六、排斥反应的监测和治疗,(二）血药浓度监测指标 1、CsA： （1）TDX法 第一周 900100 ug/L第二周一个月 800900 ug/L第二个月 700800 ug/L第三个月 500 ug/L第三个月后 200400 ug/L （2）HP
10、LC法 要求数值为上法的3050 2、FK-506：术后第一个月 1115 ng/ml术后第26个月 812 ng/ml6个月后 510 ng/ml,（三）几种免疫抑制剂,1、CsA（环孢素A 新山地明）含11个氨基酸的环状多肽，强力免疫抑制剂，能特异和可逆地作用于淋巴细胞，经肝代谢。25mg/cap，100mg/cap。剂量：视血药浓度，移植病人一般不超过10mg/kg/d。监测 肝功：酶学；肾功：Cr；血压。不良反应：高血压、头痛、震颤、无力、齿龈增生、食欲减退、恶心呕吐、血脂升高（可逆）、多毛等。,（三）几种免疫抑制剂,2、FK506（普乐可复） 免疫抑制性大环内脂类，强效免疫抑制剂，抑
11、制细胞毒淋巴细胞的形成，经肝代谢。1mg/cap 5mg/cap剂量：视血药浓度，开始0.05-0.1mg/kg/d，分两次空腹服，可加至0.2 mg/kg/d 。监测：肝肾功能。不良反应：高血糖、高血压、头痛、震颤、 焦虑、RBC减少、PT 减少 、恶心、腹泻、哮喘、胸膜渗出等。,（三）几种免疫抑制剂,3、赛尼哌（Zenapax，抗Tac 单抗注射液） 免疫抑制蛋白，可抑制白介素2介导的淋巴细胞激活，也即是抑制了移植排斥过程中细胞免 疫反应的关键通道。25mg/5ml剂量：1mg/kg n.s 50ml iv 15 注完 术前 24h第一剂量，以后间隔14日，5次一疗程。不良反应：无明显毒性
12、，最常见不良反应为胃肠功能紊乱（67）。,（三）几种免疫抑制剂,4、ATG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）迅速降低体内的淋巴细胞，可延迟急性排斥反应的发生。50mg/amp，100mg/amp剂量：1.52mg/kg n.s 100ml ivd 4h入 qd X 7 不良反应：不同程度的过敏反应，甚至过敏性休克，可有发热、皮疹、寒战、关节痛、气管痉挛等，iv可发生血清病，im可局部肿痛。,（三）几种免疫抑制剂,5、MMF（霉酚酸酯 ， 骁悉 cellcept） 是一种淋巴细胞特异性嘌呤合成抑制剂，抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制B细胞形成抗体。500mg/s 250mg/cap剂量：1.5g Bi
13、d，po 移植前一日，以后减量。不良反应：骨髓抑制，注意中性粒细胞减少，其他以胃肠道反应为主。,（三）几种免疫抑制剂,6、Prednisone（强的松） 肾上腺皮质激素5mg/s剂量：1mg/kg po. 术后第三日停MP时晨餐后顿服(或分两次)，减药法见上表。不良反应： 胃肠道，严重者为胃、十二指肠出血；高血糖，注意糖尿病；骨质疏松，白内障，中枢神经系反应（12），水钠贮留，多毛等。,（四）排斥反应分类及治疗,1、超急排斥反应 配型不合，发生于术中或术后数小时内，组织间质水肿和出血，植入的心脏转暗红甚至淤黑色。治疗：马上进行再移植。2、急性排斥反应 术后三个月内，配型较好者急排发生率低。治疗
14、： （1）冲击疗法：MP 1000mg iv qd3 Prednison 100 po qd 3 2周减回正常剂量（2）轻度排斥可仅增加 CsA 量。（3）顽固型排斥者可用淋巴系统辐射治疗。,（四）排斥反应分类及治疗,3、慢性排斥反应 多发生于术后一年后，加速植入心脏冠状动脉增殖性病变，导致心梗和心衰，症状不明显，由冠状动脉造影诊断。预防：减少 CsA 及 Prednison 用量，使用降脂药及抗血小板聚集剂。,（五）排斥反应诊断的金标准心肌活检,1、移植术后心肌活检的安排第一周 第一次EMB 2个月 每二周3，6，12个月 一次 以后每年 一次目前对EMB看法不一。2、心肌活检分级（国际心肺
15、移植学会标准）分级 发现 排斥程度0级 无排斥 无 I级 IA局灶浸润血管周围和间质，无心肌坏死 轻IB弥漫性浸润，无坏死 轻II级 局灶性严重浸润/或局灶性心肌损伤 中度III级 IIIA多灶性严重浸润/ 和/ 或心肌损伤 中度IIIB弥漫性炎症样浸润伴坏死 临界重度IV级 弥漫性浸润，伴有水肿、出血、周围血管炎、坏死 重度,七、术后病人的长期维持问题,1、抗排斥反应药物 长期应用2、感染的防治 主要死因之一，半年50，一年70。早期感染，细菌为主 - 一个月内为多。晚期感染，病毒多见，CMV最常见，发生率73100，死亡率13。3、供心冠状动脉粥样硬化 术后一年 25出现血管内膜增生，5年冠脉硬化 2050。原因：排斥反应，CMV感染，CsA，激素，高血压，高脂血症，糖尿病，烟酒。,七、术后病人的长期维持问题,4、右心衰的防治早期急性右心衰 （1）供心难适应突然增高的肺阻力。 （2）受体肺小动脉突然接受供心较高心排而痉挛 PVR RHF加重。 （3）术中心肌保护因素对右心功能影响。 （4）手术技巧，主要为肺动脉吻合扭曲等。后期右心衰 对早期RHF处理得当与否，冠状动脉硬化治疗原则与RHF同。5、肾衰的防治 手术、体循、CsA、冠脉钙化。治疗：停 CsA，血透，肾移植6、恶性肿瘤 免疫抑制剂的使用，病毒感染。防治：减少免疫抑制剂，抗病毒，放疗，手术。,
