1、,急诊手外伤的诊断与处理原则,科内讲座,术前评估,第一步：抢救生命,第二步：询问病史,第三步：体格检查,第四步：辅助检查,第五步：明确诊断,第六步：术前准备,抢救生命,病史,查体,全身查体,+,专科查体,专科查体内容,1、肢体血运（血管） 2、软组织 3、皮肤 4、伤口污染 5、骨骼 6、肌腱 7、神经 8、精神状况,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：检测尺桡动脉、指动脉,皮肤及软组织状况的判断,严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？ 是否会术后皮肤的坏死？,软组织损伤的严重程度 是否会出现
2、肌腱、神经、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？,肌腱损伤的评估,依靠精确的解剖知识,屈指肌腱 示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱,屈腕肌腱 掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱,屈肌腱的检查,肌腱损伤的评估,伸指肌腱,示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱,伸肌腱损伤,Boutonniere 指,Mallet 指,肌腱损伤的评估,伸指总肌腱,MP：伸指不能 PIP：纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（drop finger）,肌腱损伤的评估,伸腕肌腱,手内在肌,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱,蚓状肌；骨间肌 拇短展肌
3、；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌 掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌,神经损伤的判断,感觉的绝对支配区,正中神经：中指末节指腹 尺神经：小指末节指腹 桡神经：虎口区,神经损伤的判断,正中神经对肌肉的支配,手外在肌,旋前圆肌,掌长肌,桡侧屈腕肌,屈指浅肌,屈拇长肌,示中指屈指深肌,旋前方肌,手内在肌,、,拇短展肌,拇对掌肌,拇短屈肌浅头,第一、二蚓状肌,神经损伤的判断,尺神经对肌肉的支配,手外在肌,尺侧屈腕肌,环、小指屈指深肌,手内在肌,拇短屈肌深头,拇内收肌,小指对掌肌,第三、四蚓状肌,小指短屈肌,小指短展肌,骨间肌,神经损伤的判断,桡神经对肌肉的支配,肘关节以上,肘关节以下,肱三头肌、
4、肱桡肌,桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌,麻醉的选择,取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、 手术者的喜好,全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤,臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折,颈丛：术区位于颈肩部,指根：手指外伤，延长切口不过指根,麻醉的选择,局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤,神经阻滞：尺神经沟、腕管,清创术,清洗,扩创,修复,探查,清洗, 要点：保护创面, 要点：血管修复术时禁止使用双氧水防止使用低渗溶液,清洗,消毒时的注意事项,防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒,扩创,修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及污染严重
5、的组织,皮缘：皮缘修剪12mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留 神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口,探查,手外科与骨科的重要区别：寻找与回避,修复,顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽量予以一期关闭,原因：保护重要的组织,修复,何时需要二期关闭伤口, 骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,修复,较小的皮肤缺损可以直接缝合,指端缺损0.75cm 手掌部缺损1.5cm 手背部缺损2.0cm,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损 无神经、肌腱、血管、骨外露 非关节区,修复,原 因,
6、种 类,全厚皮，断层皮,功能的要求 需求量较小 手部血运丰富,修复,皮瓣移位修复创面,适应征, 肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术 在关节部位 需要改善局部的软组织血供,种类,根据部位、面积等因素,骨折处理一：闭合骨折,稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊。 不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗。,骨折处理二：开放骨折,严格清创最重要 固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架 操作技术：遵守AO/ASIF手册 术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查。,肌腱损伤一：闭合损伤,槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝
7、托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建。 拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术 其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复,肌腱损伤二：开放损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。 术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。,屈肌腱分区及临床意义,区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱） 区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差） 区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹 区：腕管区（9条肌腱及正中神 经） 区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,
8、Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创 无创神经缝线间断缝合神经外膜 吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。,手部的运动神经支配,正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,血管损伤,伤口严格清创+显微清创 血管条件的判断，血管移植 无创操作 术后处理：预防血管危象和感染,手部皮肤缺损,手掌皮肤坚韧，弹性差，皮肤不易滑动有利于握、提等功能痛觉、实体觉强 手背皮肤柔软，松驰，有弹性有利握拳，易撕脱,手部皮肤的特点,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,手外伤术后手的固定位置,谢 谢,
