1、如何防止手术部位感染 Surgical Site Infection,钟泳珊,概概概述述,手术部位感染（SSI）是外科手术常见的术后并发症。它是指围手术期发生在切口或手术器官腔隙的感染。对于患者： 美国疾病预防和控制中心认为SSI是手术患者最常见的不良事件，美国每年发生50万例SSI，每例增加7-10天住院时间，增加2-11倍死亡率，每年治疗SSI的支出达100亿对于医院： 国内将SSI发生率作为衡量医疗机构、医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,手术部位感染的流行病学,手术切口的分类,手术切口与SSI 的相关性,SSI 感染类型,切口浅部组织感染切口深部组织感染器官/腔隙
2、感染,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官,切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1.切口浅部组织有化脓性液体。 2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 3.具有感染的炎症或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下面情况不属于切口浅部组织感染： 1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2.外阴切口术或者包皮环切术部位或者肛门周围手术部位感染。 3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,切口深部组织感染 无植入物者手术后30以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（
3、如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者其他感染证据。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后一年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.从器
4、官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,（一）病原学,施行手术必然会损伤患者的皮肤和粘膜屏障，当手术切口的微生物污染达到一定程度，会发生手术部位的感染。 SSI的病原菌因手术类型而异， 心胸外科：金黄色葡萄球菌 泌尿外科：革兰阴性杆菌 骨科：葡萄球菌属、产气荚膜杆菌 细菌的致病性取决于细菌的毒力和手术部位细菌的负荷量。 感染的发生取决于细菌产生的毒素和细菌抵抗吞噬与被破坏的能力。,（二）微生物来源,医院工作人员：是手术部位医院感染微生物的重要来源。当手术者皮肤有感染而手套一旦破裂，术者皮
5、肤鳞屑所带的细菌，内衣沾有的细菌，可透过潮湿的手术衣、无菌巾进入手术野或经过手术室内空气传播至术野，导致SSI,多次术后切口感染暴发均为手术人员会阴部携带的甲种-溶血性链球菌引起 某地医院3次暴发切口感染均从工作人员头发中找出同源金黄色葡萄球菌 医院工作人员鼻腔带有金黄色葡萄球菌为40%，术者可通过咳嗽、喷嚏、呼吸和说话使细菌排至空气中，或通过带菌飞沫直接喷出污染术野。,10-35m的颗粒虽不能透过口罩，但却能从口罩下缘落入术野。,口罩？,来自于患者：细菌来源于手术邻近的感染灶或有开口与外界相通的空腔脏器，在对上述部位进行手术过程中，这些部位所带有的细菌污染了手术者的手套、无菌器械及无菌巾而未
6、能及时更换，造成邻近部位的手术感染。 环境：空气中的飞沫、尘埃都会携带微生物，来自于上呼吸道、人员走动时散布。 据WHO调查结果表明，空气中浮游菌达700-1800cfu/m时，术后感染率明显增高，若降低到180cfu/m以下，则感染率明显下降。此外，由于重力作用，微生物容易聚集停留在地面上。 不洁的医疗器械,（三）手术部位感染的危险因素,1.患者方面 2.手术方面,患者因素：,年龄 免疫系统受损 糖尿病 非手术区的感染灶 伤口分类 营养状况 吸烟 肥胖 术前住院日长 激素,手术因素:,术前住院时间 手术部位皮肤准备 手术持续时间 手术部位和切口类型 术者操作因素 低温 环境卫生因素抗菌药物的
7、预防性使用,住院时间越长，致病菌定植于患者的机会越大,是导致SSI的独立危险因素，时间越长感染率越高,无菌观念,低体温可导致凝血机制障碍，使多种免疫功能无法发挥,手术室的空气质量直接影响SSI发生率。,人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要原因，故应限制参观人数，并减少在手术室的走动,术前30分钟-2H开始预防性使用抗菌药物，能有效降低SSI的发生。,术前备皮、消毒,(一)手术前,尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 有效控制糖尿病患者的血糖水平。 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去处手
8、术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。,术前消毒：消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的适合的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或防止引流时，应当扩大消毒范围。,（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部,术侧头面颊及颈部,（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。,（5）胸部手术皮肤消毒范围：（侧卧位）前后过中线，上至肩及上臂13处，下过肋缘。包括同侧腋窝。（仰卧位）前后过腋中线，上至锁骨及上臂，下过脐平行线。,上腹部手术皮
9、肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。,下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）,胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线,腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。,（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上13内侧,四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节,术前：,如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 重
10、视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。,手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。,（二）手术中,保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。,（二）手术中,手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 术中保持患者体温正常，防
11、止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 冲洗手术部位时，应当使用温度为37C的无菌生理盐水等液体。 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。,（三）手术后,医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。,hey！问题来了,如何防止术中低体温？,1.适宜的环境温度：应维持在2125。根据手术不同时段及时调节温度。 2.注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。 3.使用加温设备，可采用充气式加温仪等加温设备。 4.用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜给予加温至37。 5.高危患者（婴儿、新生儿、严重创伤、大面积烧伤患者等）除采取上述保述保温措施外还需要额外预防措施防止计划外低体温，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化的室温。,参考文献：,
