1、抗菌药的分类及比较,青霉素类,大环内酯类,林可霉素类,四环素类,喹诺酮类,按化学结构分类：,青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂,抗菌药物,其对细菌的作用的区别：,合用的可能效果：（1）（2）协同； （1）（3）拮抗（3）（4）累加； （1）（4）无关或累加,抑制细菌核酸形成 喹喏酮类,作用核糖体30S亚基 抑制蛋白质合成 四环素类,作用核糖体50s亚基 抑制蛋白质合成 大环内酯类 林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类（青霉素）,作用机制的不同：,青霉素钠,苄星青霉素,对青霉素酶不稳定,*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉
2、素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林,青霉素类抗菌谱：,Dep.of Emergency Medicine,药动学特点及常用剂量,国家抗微生物治疗指南（2012）,青霉素类不良反应：,常见： 过敏性反应、胃肠道反应、药物热、二重感染、肾损害 少见： 神经及精神系统反应（青霉素脑病）、戒酒硫样反应、局部反应 偶见 血液系统：嗜酸性粒细胞增多、白细胞及嗜中性粒细胞减少、血红蛋白浓度降低等症状；假膜性肠炎；维生素缺乏症；肝脏损害,邬锦文, 刘水渠主编的药源性脑病、 江腊梅, 雷云霞，青霉素的不良反应，齐鲁药事QiluPharmaceutical Af f air
3、 s 2004 Vol123 ,No18,大环内酯类,共同结构：具1416碳大内酯环结构,按结构分类：,一、14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素二、15元环阿奇霉素三、16元环麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,共性：,1.抗菌谱窄，仅覆盖G+菌、军团菌、衣原体、支原体；不覆盖G-菌、葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，通常作为青霉素过敏者的替代用药 2.不同品种间存在交叉耐药性； 3.碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液； 4.血药浓度低，但在组织中，比如在前列腺浓度相对较高； 5.药物不易透过血脑屏障； 6.主要经胆汁排泄，有肝肠循环； 7.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物； 8.细
4、胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,区别：,临床应用：,百日咳、白喉 有明确青霉素过敏史的链球菌感染患者 因不被胃酸水解而广泛运用于抗幽门螺旋杆菌治疗的克拉霉素 性传播性疾病，比如泌尿系统的支原体感染 肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎以阿奇霉素为代表的新大环内脂类与-内酰胺类的联用 越来越多的研究认为, 由于临床感染的情况复杂, 细菌往往不处在同一生长状态, 繁殖期杀菌剂可以
5、杀灭繁殖时期的细菌, 快效抑菌剂可以抑制生长期细菌的繁殖, 联合应用可能降低细菌内毒素的释放量, 改善临床症状, 从而达到良好的治疗目的。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,药动学特点及常用剂量,国家抗微生物治疗指南（2012）,不良反应：,常见： 胃肠道反应、局部反应、肝毒性（红霉素酯化物可致肝毒性，常在用药后1012天出现肝大、黄疸、腹痛、发热、嗜酸性粒细胞增多和转氨酶升高等胆汁淤积的表现。故限制连续应用不宜超过14天。停药后大多自行恢复，预后良好）少见： 消化系统、耳毒性、过敏性反应、神经系统偶见： 心脏损害（个例报道有婴儿因红霉素静滴速度过快致Q-T间期延长，死于房室传导阻滞）,林可霉素类
6、,林可霉素（Lincomycin）克林霉素（Clindamycin）二者抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用更强， 临床常用克林霉素 抗菌谱： 主要作用于G+菌（除肠球菌，但包括产酶菌株） 各类厌氧菌 G-菌，如脑膜炎球菌、淋球菌 人型支原体、衣原体、放线菌等,药动学特点及常用剂量,国家抗微生物治疗指南（2012）,不良反应：,常见： 胃肠道反应，如腹痛、胃绞痛、严重气胀、严重腹泻（水样或血样）。长期使用可致伪膜性肠炎，此由于难辨梭状芽孢杆菌滋生引起，其先驱症状为腹泻，遇此症状应 立即停药，必要时可用万古霉素治疗。 少见及偶见： 偶见过敏性反应，如皮疹、荨麻疹、耳鸣、眩晕、多行性红斑及白细胞减少、血
7、小板减少、AST或ALT升高、黄疸等。大剂量林可霉素静注时可引起血压下降、心电图变化等，偶可引起心跳、呼吸停止。静脉用药致血栓性静脉炎、血管神经性水肿、血清病、日光过敏、偶发剥脱性皮炎。,四环素类,抗菌谱：,抗菌谱较广，对革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫等有抗菌作用。四环素类抗生素抗菌活性相似，但米诺霉素和多西环素对耐四环素菌株有强大的抗菌活性。但由于易产生耐药性，溶解性低，注射应用不便，又有较多的不良反应，使其临床应用受到一定的限制。,药动学特点及常用剂量,国家抗微生物治疗指南（2012）,不良反应：,常见： 胃肠反应、肝毒性（大剂量口服或注射给药）、肾损
8、伤（而多西环素较少引起肾损伤。米诺环素也未见引起肾损伤的报道）、骨骼和牙齿损害（四环素可沉积在发育的牙齿和骨骼中与钙螯合，形成四环素正磷酸钙复体，使胎儿和幼儿的骨骼生长受到抑制，对新生儿与婴儿尤甚。孕妇用药可使胎儿牙齿黄染，药物沉着于胚胎和骨骼中，学龄前儿童用药后可致牙齿变色黄染） 少见及偶见： 神经毒性（米诺环素可引起耳前庭功能紊乱）、过敏性反应、光敏反应、二重感染：发生率较青霉素类为高，多见耐药菌株及真菌所致的肠道、口腔、阴道感染、血液反应等,替加环素,第一个甘氨酰环素类抗生素甘氨酰环素是四环素类抗生素的半合成衍生物，该类药物在D环的第9位置上连接了一个甘氨酰氨基此种修饰既可维持四环素类的
9、抗菌作用，又能对抗四环素类药物的耐药性机制,有效对抗四环素类两大耐药机制,替加环素有效对抗四环素类两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制,外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出 排出蛋白无法识别或是排出蛋白诱导不足,结合位点不同，结合方式独特 具有很高的结合力,核糖体保护机制,外排泵机制,具有中至长时间的PAE,26,药代动力学特性抗生素后效应(PAE),替加环素为时间依赖性抗菌药物，并具有中至长时间的PAE,Dilip Nathwani et al. Int J of Antimicrobial Agents 25 (2005) 185192,对肺炎链球菌PAE为8.9h,1、体外试验显示，替加
10、环素对各种金葡菌的PAE可持续3.4-4h，对大肠埃希菌(包括带有特定抗药性决定因子的菌株)可持续1.8-2.9h 2、一项嗜中性白血球缺乏症小鼠大腿局部感染模型研究显示， 替加环素体内的PAE持续时间极长，对肺炎链球菌为8.9h,1,1,2,G+:替加环素应作为多重耐药金黄色葡萄球菌感染的推荐药物，包括对糖肽类中介的葡萄球菌。许多研究表明:替加环素是对肠球菌属最有效的抗生素，且不论其对万古霉素敏感或耐药与否。 G-：替加环素对肠杆菌科细菌具有高度活性，不论其是否产ESBL。对奇异变形菌和吲哚阳性变形菌活性低，铜绿假单胞菌对其天然耐药。对其他非发酵阴性菌具有较好抗菌作用，包括乙酸钙不动杆菌、嗜
11、麦芽寡养单胞菌。以及流感嗜血杆菌、粘膜炎莫拉菌、单核细胞增生李斯特菌、多杀巴斯德菌、宋内志贺菌和脑膜炎奈瑟球菌 厌氧菌：替加环素对绝大部分拟杆菌属，包括卵形拟杆菌、普通拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、迪氏拟杆菌和脆弱拟杆菌高度敏感。对消化链球菌属具有高度的抗菌活性。对各种接受测试的产气荚膜梭菌、艰难梭菌、双路普雷沃尔菌、疮疱丙酸杆菌和具核梭杆菌等均非常敏感。研究显示替加环素对艰难梭菌活性最好，甚至超过甲硝唑。 非典型病原体：对肺炎支原体活性强于米诺环素或四环素，但对解脲支原体活性弱于米诺环素、四环素。对肺炎衣原体、沙眼衣原体、沙眼支原体活性强大。,ForeignM ed ical S cien
12、ces Section of Pharm acy 2007 Apri;l 34( 2),抗菌谱,广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体（不包含真菌），涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌,MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱内酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；CRE:耐碳青霉烯肠杆菌 ：具有抗菌活性，临床敏感率60%；X：代表临床无效、无数据或敏感率30%； *：替加环素对G-菌中铜绿假单胞菌天然耐药；： 部分基因型的VRE对替考拉宁敏感,Gilbert DN, et al.热病.40版,2011. 杨青等. 中华检验医学杂志.2003
13、;26(6):342-345.Hu F. et al. J Med Microbiol. 2011.,29,2013年权威43版热病对替加环素推荐意见,临床抗微生物治疗的初始选择,轻中度住院治疗的憩室炎、直肠周围脓肿、腹膜炎。如：局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿等 四肢，非糖尿病性蜂窝组炎,高度耐药菌的治疗选择,对万古霉素+链霉素/庆大霉素耐药(最小抑菌浓度500g/ml)；-内酰胺酶阴性的粪肠球菌 屎肠球菌 对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药(最小抑菌浓度500g/ml) 对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素和庆大霉素高度耐药 对甲氧西林耐药(与医疗相关的)金黄色葡萄球菌,Gi
14、lbert DN et al.热病。40版，2010,30,权威指南推荐治疗cIAI,Solomkin JS et al. Clin infect dis. 2010:50(15):133-164. Gilbert DN et al.热病.40版，2010 Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394 . Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.,cSSSIs：复杂性皮肤和皮肤软组织感染； cIAI：成人复杂性腹腔内感染 IDSA：美国感染病学会,喹诺酮类：,只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性 包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌 对肺炎支原体,肺炎衣原体抗菌活性差 增强对肺炎链球菌的抗菌活性;,环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强,抗菌谱,PK/PD的比较,药动学特点及常用剂量,Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-280,谢谢！请批评指正,
