1、抗菌药物 合理使用管理,南京市浦口医院ICU 王巍,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗炎,抗感染,抗炎（消炎）=抗感染（抗菌）？,？,感染,Sepsis发生的病理生理,Septic shock,临床上有明确的感染（Infection ）,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,有SIRS 的存在,Chest 1992;101:1644.,有组织灌注不良 表现 如少尿（30ml/h） 超过1h 或有急性 神志障碍等,Septic shock,SP90mmHg或 较原基础值下降 40mmHg以上 至少1h， 或血压依赖输液 或/和 血管活性药物
2、维持,Septic shock,抗炎(Sirs)糖皮质激素、血必净、乌司他丁等 抗感染(Infection)抗菌素、抗病毒药等,Severe Sepsis is increasing in incidence,Angus et al. Crit Care Med 2001;27:13631310,第一个“Septic shock”治疗指南除抗菌药物外 另有EGTD、血糖控制、免疫支持 等40余条建议,2012年指南,高死亡率 （2002年：50%）,2007指南,“巴塞罗那宣言” 5年后Septic shock 的死亡率下降至25%。,集束化治疗、 CRRT等,仍不理想？,大部分死于MODS？
3、,Severe sepsis,预防！,院内感染预防 通风、洗手！,抗菌药物 应用管理,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗菌药物的应用分类,针对细菌：一般细菌（G+、G-）、特殊细菌（结核分枝杆菌） 针对真菌： 针对其他：支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫,万古霉素,抗菌药物应用的基本原则,抗菌药物应用中存在的问题：不熟悉抗菌谱及同类抗生素的差别、不了解院内常见感染菌和耐药状况、不分轻重缓急将二、三线抗生素作为一线药使用 滥用、无指征或无依据的盲目选用对病原体无效或疗效不强的药或经验用药 剂量不足或过大，给药途径和时间间隔不正确，过早停用或不及时停用 产生耐药二重感染时未能及时更换敏感药，
4、或应用单一药时而盲目用联合，或联合不当 忽视原发病的治疗与控制：局部病灶清除、脓肿切开引流 抗感染时不注意整体：如提高免疫力、维持内环境稳定、改善营养状况等 预防用药不当,抗菌药物应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用 尽早明确病原菌。用抗生素前送标本，反复送。正确解读病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及药敏报告（MIC、EBSL+、抑菌圈半径） 按照药物作用特点及体内过程选择用药（PK/PD） 抗生素联合用药：不明确的严重感染；混合感染；易产生耐药的感染（如结核、深部真菌）；降低药物毒性（如两性霉素+氟胞嘧啶） 疗程：症状消退后7296h，但脓毒血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓
5、炎、深部真菌、结核较长,抗菌药物的PK/PD,PK （药代动力学）,PD (药效动力学）,PK/PD,.,药物浓度与效应之间的关系,药物吸收、分布、代谢和排泄规律。即一定剂量的药物在体液中浓度的时间变化过程。,反应药物剂量、血药浓度、药效之间的关系,PK,吸收：口服易吸收（可达90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、异烟肼、磺胺类；口服几乎不吸收如氨基糖苷类、多粘菌素B及E、两性霉素B、万古霉素等分布：药物水溶性高，蛋白结合率高则易保留在血浆如磺胺类、青霉素类、头孢类等；脂溶性高则细胞内（或组织内）浓度高如氟喹诺酮类、大环内酯类分布的影响因素：组织血流量、血浆蛋白结合力、细胞膜通透性和药物油水分配
6、系数代谢：多肝脏代谢，对肝酶有抑制作用的药如许多大环内酯类（红霉素）、氟喹诺酮类（依诺沙星），可干扰其他药物如茶碱等代谢而产生中毒排泄：肾多见，另有胆汁、分泌物、粪便等。注意肠肝循环。,PK/PD,PK/PD,氨基糖苷类日单次给药：提高抗菌活性；降低耐药性产生；降低耳、肾毒性 喹诺酮类：具有较长的抗生素后效应。研究表明：左氧氟沙星对G-菌的24h AUC/MIC比值应在100以上，对肺炎链球菌的24h AUC/MIC比值应达25-30 内酰胺类：多次给药,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗菌药物的不良反应,毒性反应 过敏反应 二重感染,抗菌药物的不良反应,毒性反应： 肾脏：氨基糖苷类、多粘菌素、
7、万古霉素、两性霉素B、四环素类、磺胺类等。早期为蛋白尿、管型尿、继之有红细胞、尿量增多或减少、肾功能减退、氮质血症等。 肝脏：四环素类、红霉素、磺胺类、异烟肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、两性霉素B等。 胃肠道：口服制剂。 神经系统：青霉素类（尿毒症者更易发生）、氨基糖苷类对听神经，喹诺酮类引起癫痫者再发。 造血系统：氯霉素、磺胺类、半合成青霉素类、头孢菌素类引起三系均可减少；头孢孟多、拉氧头孢、头孢哌酮及羧苄西林引起凝血酶原减少和凝血因子降低致出血。,抗菌药物的不良反应,过敏反应 过敏性休克 药疹及药物热 光敏反应：多见于四环素类、某些喹诺酮类,抗菌药物的不良反应,二重感染： 长期应用
8、广谱抗菌素 常见为耐药的G-、葡萄球菌属、真菌等,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗菌药物在特殊状况下的应用原则,肝功能减退者 老年患者 肾功能减退者：内生肌酐清除率（ml/min=（140-年龄）*标准体重（kg）/血肌酐值（mg/dl）*72女性则乘以系数0.85 CRRT者,真菌感染,预防治疗：对免疫功能抑制者：如高危的粒细胞缺乏者；接受免疫抑制治疗的高危肿瘤者；细胞或器官移植者 经验治疗：对拟诊患者，未获病原学结果前 抢先治疗：对临床诊断患者 目标治疗：对（病原菌）确诊患者,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗菌药物的分级,抗菌药物的分级,抗菌药物的分级,抗菌药物的分级,备注： 紧急抢救时，
9、临床医师可越级使用高于权限的药物，但处方应标有“急”，且仅限一天用量 非限制类：住院医师仅限用一代药物 限制类：主治医师仅限用二代药物 特殊类；副主任医师以上及三级医院专家会诊后使用。,特殊使用类,内 容,5. 抗菌药物的分级,门诊合理应用抗菌药物的管理,门诊原则上只能选择非限制类。如病情需要，选择限制类时应有中级以上职称同意并处方上加签名；选择特殊类时应有高级职称同意并处方上加签名。急诊时应根据病情采取相应措施 门诊原则上用单一抗菌药物，需要联合时，一般选两种非限制类。一般严禁三种抗菌素联用（抗结核、麻风除外） 门诊原则上使用时间不超过3天，3天以上病情未控制则应收住院 门诊应以口服或肌注为
10、主，严格控制静脉输液或注射,内 容,5. 抗菌药物的分级,抗菌药物应用的管理（PDCA循环）,抗菌药物 应用的管理,宣布并在医嘱中执行,制定科内抗生素管理规范，合理使用制度。 有针对科内使用的抗生素，根据分类、分级 具体到每级（具体有哪些医生）医师能使用的权限 另注明特殊情况下的处理（请示签名制度）,在“管理台帐本”上记录： 每月抽查一定数量的病历，查不合理使用、越级使用、科内近期常见细菌、药物敏感性等问题，具体负责医生。有评价指标。是否合理等。,针对上述问题分析原因，提出整改措施。 进入下一“PDCA循环”。,2012年抗菌药物整治方案规定,严格控制门诊抗菌素比例 住院患者抗菌素使用率不超过60% 门诊患者抗菌素处方比例不超过20% 抗菌素使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下,2012年抗菌药物整治方案规定,手术预防（38号文）使用时间：控制在术前30min至2h,剖宫产除外 在I类切口，预防用比例不超过30%，且时间不超过24h 不预防用的手术：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）；甲状腺疾病手术；乳腺疾病手术；关节镜检查手术；颈动脉内膜剥脱术；颅骨肿瘤切除术；经血管途径介入诊断手术,2012年抗菌药物整治方案规定,住院患者用抗菌药前标本送检率： 用限制级抗菌素者送检率50%。 用特殊级抗菌素者送检率80%。,Thank you for your attention！,
