1、护理不良事件的分析与防范 2014-02-15,本院不良事件通报,事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。,原因分析：1、手术病人交接制度执行不严格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。 2、下午巡视病房未落到实处。 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅记录小便量少，未究其原因。,事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症，下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。,原
2、因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。,事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时未有不良反应。,原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。,事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐水换错,事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青霉素800万加入补液中静脉滴注，护士查对不严格予输液约1分钟后病人询问遂发现，立即停止青霉素静滴,未发生
3、严重后果。,原因分析：1、医生责任心不够疏忽大意。2、药房发药查对不严格。3、护士核对不严格。,事件6：患者入院后6小时，医生下口头医嘱25床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护士错给20床输上，5分钟后发现，即换下，未造成不良后果。,原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。,事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约5分钟后病人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输液结束，无特殊不适。,原因分析：主班护士核对医嘱
4、不严格，糖尿病警示标志未建立，药房发药错误。,事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。,原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 3、发生了差错未及时进行补救。,事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。,原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。,事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小时后遂发现，予相
5、应对症处理，未 发生严重不良后果。 事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带，予注射30ml 发现，局部肿胀明显，肾盂未显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起护患纠纷。,原因分析：护士操作中欠认真细心，工作中责任心不强。,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,患者安全的国际趋势,据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%
6、13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。,新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。,患者安全国内现状,随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见，护理工作与病人安全息息相关。,2005年1
7、月卫生部下发医院管理评价指南，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。,患者安全10大目标 (2008年WHO世界患者安全联盟提出),目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二、提高用药安全。 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。都与护士相关,目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八、防范与减
8、少患者压疮发生。 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十、鼓励患者参与医疗安全。都与护士相关,为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，护士条例于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。,第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；
9、必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。,与 “护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图,由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！,护理安全管理的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取
10、预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义:一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。,护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Healt
11、h Care),美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、 事故中,2%源于护士。,举例：护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至 2005年12月严重不良事件的调查：,3548例严重医疗不良事件：,我司2007年对全国696所医院的调查,发生护理差错的类别:(一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的
12、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床,分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他,案例1： 2000年2月16
13、日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程),案例2：2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升
14、加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨),案例3：2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误),案例4：2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而
15、死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）,案例5：宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,照片,照片,管理工作不重视，这样的
16、事还会出现！,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染,照片,事件6: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。,事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患
17、者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,事件8： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治
18、疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。,事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件10：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。,事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死
19、亡。原因是护士没有按操作流程去做。 事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。,事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：输入约5ml液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，静推速尿针mg等处理，约半小时后症状缓解。配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,误用外用制剂：护士误将酒精当作
20、纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,不良事件发生的因素,人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真3、人员配置不足,护士压力负荷过重,技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（
21、对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。护理记录存在问题,医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）,护理不良事件原因分析1. 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品
22、剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。2. 执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
23、4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,5 .护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现为不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6. 护士消极倦怠心理极易引
24、起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,预防护理不良事件措施1. 严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3. 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，
25、毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5. 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6. 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,7. 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8. 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保
26、证。10. 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11. 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,发生护理不良事件积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管
27、理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，,不良事件的管理流程,主动上报有何意义？,鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处 理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。
28、给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心 南丁格尔,谢谢,
