1、贵阳中医学院社科部吴远贤,护理伦理学,第三节 医患关系模式及道德实质,一.美国学者罗伯特维奇(Robert Veateh)提出三种医患关系模式： 纯技术模式权威模式契约模式 二.布朗斯坦模式 三萨斯、荷伦德模式 1主动被动型 这种模式的特征是：“为病人做什么” 2指导合作型 这种模式的特征是：“告诉病人做什么” 3共同参与型 这种模式的特征是：“与病人共同商量做什么”,医患关系的道德实质,近年来医患之间的矛盾冲突时有发生，其中双方之间的关系没有调整好是原因之一。市场经济体制的培育，冲击了原有的旧体制，医患之间关系也面临着新的挑战，医务人员和病人都在寻找一种新型的医患关系，同时也谋取自身的正当利
2、益和权力，以达到一种新的平衡。目前，要提升医患关系道德水准，真正实现医疗质量的提高，确立新的医患关系的伦理理念、建立体现信托一契约一合作等现代意识的新型医患关系是医学伦理道德教育的一项重要任务。,第四节 建立新型医患关系的伦理要求,1、 医务人员在为患者的医疗服务过程中，要真正认识自己是医患矛盾中的主要方面 2、 医务人员要转变传统的服务思维定势，尊重和理解患者 3、 医务人员要确立既为患者生命和利益负责，又重视患者权利的观念 4、 医务人员要增强法制观念，做到依法行医 5、 医院要设置监控部门或配备专兼职人员，对全院的医疗服务进行检查监督,第一章 护患关系及其道德规范,一、护患关系 二、护患
3、关系和护理道德规范 三、护患道德规范-护患关系的道德规范,盘点2009年医疗事故 医者责任心遭公众质疑,2009年12月22日 14:02 来源：文汇报 施嘉奇 【年度事件回放】事件一：麻醉却不开刀。8月27日，65岁的曹龙宝在上海市东方医院准备接受“直肠活检增生性息肉割除术”，被全身麻醉50分钟后，曹龙宝醒来并被告知“手术成功”，可他却“毫无痛感”。事件最终被确认：院方根本没有给麻醉后的曹龙宝做手术。事件二：左右不分。11月在湖北通城县和仙桃县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理。,事件三：
4、见习医生独立行医11月初，央视报道了北大医学教授熊卓为在北大第一医院死亡的病例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。事件四：医生上班玩网游几乎在同时，南京儿童医院发生了“徐宝宝事件”，在孩子病况恶化的时候，相关医生被发现在玩网络游戏。事后认定，相关医务人员在这起事件中存在严重失职行为。事件五：血透病人感染丙肝临近年末，安徽霍山医院发生了血透病人感染丙肝事件。专家调查组日前发布调查结果，该事件系因血透室布局不合理，未严格执行消毒隔离制度所致，并确认这是一起医源性感染事件。,【记者述评】,盘点今年发生的引发热议的医疗事件，人们将更多的关注点集中于医者本身的态度和责任心。以上引述
5、的每一起医疗事件均明显地存在管理纰漏，医护人员对于医疗制度并不重视，对规则欠缺“敬畏”之心。不可否认，在市场经济的浪潮中，当代医生是迷失的一代。他们“粗线条”地忙碌着，在经济利益与医德之间寻求着平衡但是，医者当秉持父母心。既然选择了这个行当，就应当有所牺牲，有所奉献。在习惯性处置疾病的时候，多想想治病更需要治人。如同卫生部部长陈竺所言，医务人员应主动了解患者的需求，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。医患双方是利益共同体，在医疗改革刚刚起步的时候，总要有一方先行一步，那么请医生们先学会严苛地执行制度，敬畏规则。,【网友评点】,批评声医生太冷漠安徽黄山网友
6、：很多医生冷漠惯了。在他们眼里，病人就是提款机和一群等待宰割的肉。广东深圳网友：人性泯灭，医生和教师原本是最伟大、最值得尊重的职业，现在，天使死了。同情声医疗环境恶劣浙江台州网友：做什么事情，都要对得起天地良心，我们不能够因为一个个案，就全部否定医生。呼唤声医者父母心,一、护患关系,定义：是护士与患者（和家属）在护理过程中形成的关系，是护理关系中最重要的一种。 成立和分期： 1、认识期（收集资料、了解情况、书写护理病历、发现问题、制定护理计划） 2、治疗期（用具体行动帮助病人解决问题） 3、终末期（健康教育、出院注意事项、征求意见以便改进工作）,案例,一个问题使我困惑良久：以拯救生命为使命的善
7、意，能成为拯救的诚意吗？正是在这困惑中，我读到了已故美国著名医生刘易斯托马斯所著最年轻的科学-观察科学的札记一书，真有荒漠遇到甘泉之感。这本书里，托马斯对本世纪中叶以来治疗技术的进步持充分的肯定态度，但同时认为，代价是巨大的，,这代价便是医疗方式的“非人化“，医生和病人之间的亲密关系一去不复返了。现在的医生不再接触病人，也不再有工夫和兴趣同病人谈话，取而代之的是各种复杂的机器，他们横在医生和病人之间，把两者的距离越拉越远，住院病人仿佛不再是人，而成了一个号码，在医院这个迷宫里，他们随时有迷失的危险，不知什么时候会被放在担架上推到一个不该去的地方。托马斯懂得，技术再发达，病人仍然需要医生那种给人
8、以希望的温柔的触摸，那种无所不包的从容的长谈。,但他知道保留这些是一件难事，在今天唯有“最好的医生“才能做到。“最好的医生“-他正是这么说的。我敢断定，倘若他不是一个公认的医学权威，他的同行一定会对他的标准哗然了。这没有什么可奇怪的，因为制定这标准的神圣感情在今天已经成为人们最陌生的东西。,在我与医院打交道的经历中，有一个现象令我非常的吃惊，便是一些年轻的从医学院毕业不久的医生，显得比年长的医生更加冷漠、无所谓、不负责任。有一回，我怀孕的妻子发烧到40C，住进我家附近的一所医院，因为青霉素过敏，那个值班的女医生便一筹莫展，入院后数小时后未采取任何治疗措施，征得他的同意，我通过电话向一家大医院求
9、援，试图从那得到某种批号的青霉素，我的妻子当天上午曾在那里注射过这种批号的青霉素，已被证明不会过敏，,可是，我的联系很快被那个女医生制止了，理由竟是这会增加他们科的电话费支出，面对高烧不退的妻子和吉凶未卜的胎儿，我心急如焚，这理由竟是如此的荒唐，使我无法置信，以至说不出话来。我只好要求出院去那家离家较远的大医院，谁知这个女医生听罢，白了我一眼，就不知去向了。剩下若干同样年轻的医生，皆作壁上观，对我的焦急的请求一律不予理睬。在走投无路的情况下，这才得以办成出院手续。,记载我的丧女经历的妞妞一书拥有许多读者，而这些年轻的医生都不曾听说过，对此我没有什么好指责的。我感到寒心的是，虽然他们的名义上也是
10、知识分子，我却觉得自己是面对着一群无知者。直觉告诉我，他们是没有真正意义上的读书生活的，因而我的办 法用我熟悉的言语对他们说话，爱心和医德不是孤立之物，而是在深厚的人文土壤上培育出来的。其实道理很简单，医生自己必须是一个人性丰满的人，他才能把病人看作一个人而不是疾病的一个载体。,托马斯倡导并在美国率先实施了医学与哲学双学位教育计划，中国当代著名医生郎景和、陈可冀皆嗜书并提倡医生多读人文书籍，正显示了他们的目光。在这方面，我们的医学教育肯定存在着严重的缺陷。我只能期望，有一天，在我们的医学院培养的医生中，多一些有良知和教养的真正的医生，少一些穿白大褂的蒙昧人。,二、护理关系和护理道德规范,（一）
11、道德规范的定义：在一定条件下，一定范围内，人们立身处世的原则和评价行为是非善恶的道德标准。道德规范作用在人的身上，表现为两个阶段：他律 和自律 阶段。,慎独,慎独是一种情操，慎独是一种修养；慎独是一种自律；慎独是一种坦荡。所谓慎独，是指人们在独自活动无人监督的情况下，凭着高度的自觉，按照一定的道德行动，而不做任何有违道德和法律之事，这是进行个人道德修养的重要方法，也是评定一个人道德水准的关键环节。,中国古代慎独的典范-羊续悬鱼,东汉时，羊续出任南阳郡太守。当时社会风气庸俗，奢糜成风，官府请客送礼、托关系办事的现象十分普遍。羊续下决心从自身做起，扭转这种坏风气。上任没几天，府丞献给羊续一条活鱼，
12、让羊续食用，羊续不好当面拒绝，便“受而悬于庭”。后来府丞又一次进献，羊续便指着悬挂在院中的鱼让府丞观看，府丞惭愧而退。宋代著名诗人徐积在和路朝奉新居诗中赞道：爱士主人新置榻，清身太守旧悬鱼。明人于谦亦有诗咏云：剩喜门庭无贺客，绝胜厨传有悬鱼。清风一枕南窗外，闲阅床头几卷书。,古代慎独的典范曹鼎拒惑,明代有个叫曹鼎的人，在任泰和典吏时，押解一名绝色女贼，因来不及赶回县衙，共宿荒山野庙。夜间，那女贼为了逃生，频频暗送秋波，屡用色相勾引。曹鼎刚开始心猿意马，情急之下，用纸写下了“曹鼎不可”四字贴在墙上，作为对自己的警戒。写了撕，撕了再写，如此反复，直到天亮，终于抗住了女贼的诱惑。曹鼎抵制住女贼色相勾
13、引，靠的就是自我控制、自我约束的道德意志和道德修养。,尾生殉情,尾生是中国历史上第一个有记载的为情而死的青年。“尾生与女子期于梁（桥）下。女子不来,水至不去。尾生抱柱而死。” 史记苏秦列传 亦存抱柱心，洪波耐今古。莫从桥下过，恐忆少年侣。 另据西安府志记载，这座桥在陕西蓝田县的兰峪水上，称为“蓝桥”。从此之后，人们把相爱的男女一方失约，而另一方殉情叫做“魂断蓝桥”。,灭官烛看家书,北宋时期，博州有位州官，极为廉洁。一天晚上，有人从京城送来一封上司的来信。他猜想这一定是朝廷有什么重要指示，马上命令公差点上蜡烛阅读。谁知读了一半，他又命令差人把官家的蜡烛吹灭，把自己买来的蜡烛点上，继续往下看。公差
14、们很纳闷，难道官家买的蜡烛不及他自己出钱买的亮吗？后来才知道，那封信里有一小半是关于他留在京城家属的情况，他认为这是私事，不能点官家的蜡烛。,（二）公民道德规范：爱国守法，明礼诚信，团结友善，勤俭自强，敬业奉献。（这也是协调护理关系的基本道德规范的参考）,二、护理关系和护理道德规范,（三）护理道德规范的形式：图腾、禁忌、风俗、准则、宣言、法典、守则、誓言、誓词等。,图腾的由来,图腾和图腾文化对社会曾起过促进氏族内部团结、加强氏族成员之间的凝聚力以及在更大范围内联合诸氏族的强有力的作用。还有，图腾崇拜是人与动植物同属一体的信仰产物，把与先民们生产、生活关系密切的动植物与无生物视作自己的亲族、祖先
15、和保护神，对它们采取尊敬、爱护的态度，表现了人与自然的高度和谐与统一，对保护生态环境，保持生态平衡起了积极的作用。 图腾文化具有悠久的历史且遍布世界各地。各个民族都有自己的图腾文化，它作为人类文化中的一支基础文化力量，从原始氏族部落时代起便影响着人类的生活和社会的发展。“图腾”一词源于北美印第安阿尔衮琴部落 奥吉布瓦方言（TOTEM），其他各地区、各民族也有与其意义相同的词。,信仰与房价,房价高的根本原因是，中国人缺乏信仰！比如在欧洲，老百姓普遍信仰基督教，虽然有极高端的豪宅。但它比利合理，阶层分明，所以对老百姓老说没有普遍性民怨。不会抱怨买不起房。中国人好像不买个房子就不成为生活，女孩子没房
16、子不结婚。于是房价真成了个问题，也成了面子工程。所以中国男人也就变得更不容易，因为房子成了一道生活的基本门槛。都跟这生活的信仰有关，中国国人现在没信仰了。没信仰了，就会只认物质，只追求感官享受。开发商也一样，由于没信仰就只认钱，唯利是图，利令智昏，为富不仁，无利不起早，见到市场稍好立即涨价。,南丁格尔誓言,我谨以至诚在上帝和众人面前宣誓： 终身纯洁，忠于职守。 我将不做有害之事，不用任何有毒药品。 我将尽力提高业务水平，保守治疗中的病人和家属的秘密。 我将忠诚地协助医师的工作，献身于患者的福利事业。,病人权利与义务 笑话,希望成功 “大夫，手术成功的可能性有多少？”“哦，已经有97次的手术经验
17、了。”“那我就放心了。”“嗯！我也希望成功一次。”,三、护理道德规范护患关系的道德规范,（一）护患关系道德规范 1、照护病人 2、尊重病人 3、维护病人的权力和尊严 A、尊重病人的价值观 B、平等地对待病人（护患之间、病人之间人人平等） C、严守病人秘密，保护病人隐私。,护理道德规范 案例1,患儿王某某，男，三岁。因误服5ML的炉甘石洗剂到某医院就诊。急诊医生准备25%硫酸镁20ML导泻，但将口服误写为静脉注射。治疗护士拿到处方心想： 25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。又想，反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。于是，将25%硫酸镁20ML给患儿注射，致使患儿死亡。,护理道德规范 案
18、例1,某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初诊为发烧待查，不排除脑炎。急诊值班护士凭多年经验，对患儿仔细观察，发现患儿精神越来越差，末梢循环不好，伴有谚语，但患儿颈部不强直。于是，护士又仔细询问家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验，证实为菌痢，值班护士便及时报告给医生。经医护密切配合抢救，患儿得救。,案例点评,相似的两个案例由于护士采取了不同的工作态度和行为方式而产生了截然相反的结果，护士的工作态度和行为方式恰恰反映了她们对道德规范不同的理解和尊重程度，相应地产生了不同的治疗结果。,护理道德结构简图,护理道德结构,护理道德意识,护理道德关系,护理道德活动,道德范畴 道德规范 道德原则 习俗
19、惯例,群体道 德意识,个体道 德意识,道德理想 道德意志 道德情感 道德认识观念,护患关系 护护关系 医护关系 护技关系 护士与社 会关系,道德修养 道德教育 道德评价 道德行为选择,五、案例分析法,（一）明确护患双方的价值观 、每个人都有自己的价值观 、护理伦理学原则的核心是尊重人 、道德难题、道德困境 （二）明确伦理学问题 、判断具体的伦理学问题 、如何辨认伦理学问题 （三）分析和解决伦理学问题（汤普森的生命伦理学决策模式）,了解发生的情况，决定健康问题是什么，需要做的决定是什么，与伦理有关的因素和关键的人物。 确认此境况的伦理学问题是什么。 明确个人与专业对这些道德问题的立场。 清楚所涉
20、及的关键人物的道德立场和观点。 明确价值观的冲突有哪些。 收集其它的信息以澄清情况。 明确谁能做最后的决定。 确认行动的范围和预期的结果。 决定行动方案并付诸实践。 评估决策和行动的结果。,（四）案例分析方法具体程序,、道德判断层次情感表达 、收集资料阶段（病人情况及涉及的人际关系） 、确定伦理学问题 、确定谁是矛盾的决定者：患者或患者家属 、影响做决定的人的价值观和其它因素,（四）案例分析方法具体程序,、决定是什么？可能的行动是什么？ 、道德判断层次与此有关的道德规范和规则 、道德判断层次医学伦理学基本原则，原则间的冲突（尊重原则、自主原则、诚实原则、公正原则、遵守诺言） 、道德判断层次分析
21、决定方案的目的与结果 10、其它可能的行动方案 11、采取行动,习题1,格林太太，岁，因交通事故造成多处骨折和撕裂等入院。她丈夫也被送到同一家医院，但死亡。格林太太当时是司机，她不停的问她的责任护士她丈夫怎么了。外科医生马大夫告诉护士不要告诉病人真相，但并未给护士任何理由。 问题：如果你是护士，你该怎么办？,习题2,患者某女，28岁，因严重感冒于2000年5月18日上午到某诊所就诊。诊断结果为上呼吸道感染。予以口服感冒冲剂、注射青霉素等治疗。但该患者考虑到家里还有青霉素针剂，于是没有取药，当日下午她自带青霉素找到与其相熟的该门诊护士刘某，一起到门诊部要求不做皮试直接注射青霉素，遭到医生拒绝。半
22、小时后，她又找到刘某说自己怕痛，以前也未做皮试注射过青霉素，要其帮忙直接注射。刘某碍于情面竟违反操作常规，应林某要求为做皮试就为其直接注射青霉素。注射过程中，林某当即出现心慌胸闷四肢发冷等过敏反应，既而心跳、呼吸骤停，报告医生，经全力抢救无效，与当日死亡。 问题：案例中的护士有哪些错误？（合法、合理、合情）,习题3,一护士在急诊值班时，接诊一浑身严重外伤的中年妇女，她是被一男子送来的。此妇女头部出血较多，但尚未昏迷。护士接疹后，找来了大夫，大夫处理完后，给护士下了输液的医嘱。护士在做治疗时问了一句：家属来了吗？患者说此男子是她丈夫。护士问是如何被伤成这样的，妇女欲言由止，看了看那名男子后严重流露出极大的恐慌，便闭上眼睛不说话了。护士夜间观察，确定患者没有生命危险，知道她很快就可以离开疹室出院了。但护士心中总有块阴影，不知如何办是好。问：这个案例说明的是什么问题？这个护士心中的阴影是什么？,习题4,接诊室同时来了三个急诊病人，医生说需要作手术，护士按接诊程序给病人作术前准备，但同手术室联系后，手术是告知只能去两个，那么剩下的这个病人怎么办？ 试着拿出你的解决办法。（稀有卫生资源的分配，先用医学标准，如果不能解决，则用伦理学标准：回顾性原则、前瞻性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、经济原则。现实中一般采用经济原则、先来后到原则等来决定病人的选择。）,
