1、吗啡提纯200年 与癌痛治疗,内容提要,吗啡及其吗啡盐的发展 吗啡药理学的认识 口服吗啡在癌痛治疗中的地位 我国吗啡治疗癌痛的状况 口服吗啡在癌痛治疗中的展望 吗啡衍生物的发展,吗啡及吗啡盐的发展,吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物吗啡是阿片中所含的20多种生物碱中，最重要的一个公元前1400年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗迹 约公元前1500年，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭症 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病,罂粟,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年,Friedr
2、ich Wilhelm Sertrner (1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,吗啡的提纯揭开了阿片类药物医用新篇章,吗啡的提纯，提高了药物疗效，药效是生阿片的10倍吗啡的提纯，为进一步研究其药理特点，提供了可能吗啡的提纯揭开了医用阿片类药物治疗疼痛的新篇章,吗啡,吗啡盐的合成,1805年 吗啡单体 1807年 醋酸吗啡 1914年 酒石酸吗啡 1934年 盐酸吗啡 1941年 硫酸吗啡,结构更稳定的硫酸吗啡在全球得到广泛应用,吗 啡,醋 酸 吗 啡,酒 石 酸 吗 啡,盐 酸 吗 啡,硫 酸 吗 啡,年,硫酸吗啡在全球主要国家应用情况表,硫酸吗啡占医用吗啡消耗总量的百分比,1998年
3、 1999年 2000年 2001年,美国 100% 100% 100% 100%德国 90% 85% 79% 77%法国 84% 88% 87% 86%英国 98% 98% 98% 99%加拿大 97% 97% 98% 98%西班牙 99% 83% 76% 74%丹麦 94% 93% 90% 88%挪威 79% 80% 83% 82%,IMS Midas database,以吗啡为代表的阿片类药物 药理学的认识,吗啡 最有代表性的、最经典的阿片药,吗啡与其它阿片药的药效学的表现是相似的与阿片受体及亚型的作用：吗啡与其它强阿片药相似,阿片受体及亚型的发现,1973年Terenius、Snyde
4、r和Simon实验室分别独立证实了阿片受体的存在 进一步研究阿片受体存在不同亚型 主要：、三型 较少被公认：和两型 小鼠上、受体基因敲出研究分别证实： 受体主要介导：吗啡样镇痛、呼吸抑制、耐受性和依赖性 受体与内脏化学刺激疼痛有关，参与吗啡戒断症状的表达 受体参与吗啡等受体激动剂的镇痛作用 阿片受体的分型，目前主要为便于研究，对临床指导用药的实际意义较小,药理学和药物治疗学人民卫生出版社,吗啡的药代动力学,吸收 口服易自胃肠道吸收，但首过效应显著，生物利用度较低（38%17%） 分布及代谢 进入血循环后，约1/3与血浆蛋白结合 60-70%在肝内与葡萄糖醛酸结合 10%去甲基变为去甲吗啡 其余
5、20%为游离型，游离型吗啡迅速分布于全身组织，少量通过血脑屏障进入中枢发挥作用 代谢物及原型主要经肾脏排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄 可通过胎盘进入胎儿体内 血浆半衰期为2.5-3小时 达到稳态血药浓度时间：24小时,药理学和药物治疗学,吗啡药效学（1）,对中枢神经系统的作用 镇痛及镇静： 对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时，不影响意识及其他感觉 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，并可产生镇静作用。 可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失 催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐 缩
6、瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡药效学（2）,兴奋平滑肌作用 胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力，蠕动减弱，括约肌痉挛 胆道：胆道平滑肌收缩 其它平滑肌：提高膀胱括约肌张力 作用于心血管系统： 吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压 可抑制血管运动中枢 心率减慢,全球医用吗啡的消耗趋势,吗啡日益受到重视的原因-1,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 吗啡是最经典的强阿片药 自1982年WHO提出三阶梯止痛原则，并确立了吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药 医学的发展，对疼痛的重视也促进了吗啡消耗量的增加,吗啡日益受到重视的原因-2,权威学会的推荐： WHO推荐吗啡为治
7、疗重度癌痛的金标准用药 欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药 WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标,口服给药 是癌痛治疗的首选给药途径,口服给药治疗癌痛的优势,简单、经济、方便 疗效确切 安全性高 易于调整剂量 患者依从性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,口服吗啡剂型的重要发展,吗啡控释片的诞生： 1980年全球第一个吗啡控释片美施康定（硫酸吗啡控释片），在英国正式上市 硫酸吗啡控释片（美施康定）的出现 减少了患者用药次数，使按时给药，更易实行 大大方便了患者，增加了顺应性，减少了
8、护理成本 血药浓度平稳，减小了血药浓度波峰及波谷的变化，不良反应及耐药性更少发生，更不易“成瘾” 与既往的即释制剂相比，美施康定有更多的剂量规格（国外共有7个剂量规格），方便使用 硫酸吗啡控释片（美施康定）从出现以来，到目前，已有近100个国家使用，是公认的全球知名品牌 它的出现，为WHO三阶梯止痛治疗原则的推出及实施，奠定了坚实的物质基础 自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据了重要的位置,第一个吗啡控释片美施康定所采用先进、独特的“CONTIN”控释技术,硫酸吗啡控释片（美施康定）,薄膜包衣,蜡质颗粒,压缩成片,纤维颗粒,药物活性物质,纤维颗粒 的水合作用,蜡质溶蚀,外层包衣溶解,硫酸吗
9、啡 （活性成分）释放,口服控释制剂治疗癌痛的优势,减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，更不易“成瘾”,因此，口服控释吗啡更适合慢性 癌痛长期治疗的需要,癌痛及癌痛治疗,内容提要,癌症疼痛及控制现状 以“WHO三阶梯原则”为核心的规范化癌痛治疗 药物治疗是癌痛治疗的主要方法 止痛药物的不同给药途径 癌痛治疗的常见误区,癌症疼痛及控制现状,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：Interna
10、tional Association for the study of pain,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚,担心
11、疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,Date on file,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,Date on file,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病,Date on file,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼
12、痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,http:/ 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症
13、本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为
14、顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛,疼痛控制日益受到重视,对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”
15、(Decade of Pain Control and Research) 欧盟确定2000年为疼痛年(2000 Europe Against Pain) 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(Pain Month) 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(National Pain Awareness Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(Pain Month) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界
16、疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,重视癌痛治疗无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求 现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分 现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容 尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛是一种疾病,专家名言,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员1,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素医务人员2,镇痛药
17、物、辅助药物知识匮乏 选择药物不合理 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足 用药时机及制定方案盲目 不熟悉政策，过度担心滥用 误认为非阿片类药物更安全 不够重视非阿片类药物不良反应 误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者 误认为度冷丁是首选强效镇痛药 过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的
18、因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物难 费用高，难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小
19、，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果 其它： 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患
20、者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2
21、级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无 痛,最痛,常见的两种方式 将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估
22、疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 2
23、4小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸 前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用
24、 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心
25、肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,阿片类药物： 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）,即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡即释片5-10mg
26、 q4h解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,癌症三阶梯止痛指导原则2002,控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）,阿片类药物剂量换算表,癌症三阶梯止痛指导原则2002,
27、10mg,辅助药物的使用,辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛 临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛
28、、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物不良反应的预防、处理,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则2002,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理不良反
29、应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,便秘,最常见，一般不能形成耐受 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠,恶心、呕吐,原因 服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹西酮 等,过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量
30、，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,发生率低于5% 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次） 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生 口服給药，必要时可洗胃 解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，
31、才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症
32、病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,止痛药物的不同给药途径,口服给药途径,口服给药的特点 口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强 但有首过效应 专家通常建议 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,直肠给药途径,直肠给药的特点 首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等 吸收较完全 剂量调整较容易 但一些患者无法接受 专家通常建议 无法口服的患者或儿童的选择,舌下给药途径,舌下给药
33、的特点 没有首过效应 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 药物吸收较完全 专家建议 由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点 无首过效应 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制 吸收不完全，残留量大40-45% 不容易剂量调整 对患者生活习惯有影响 专家通常建议* 不能口服时的一种选择,* 摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社,肌肉注射给药,优势 吸收迅速 劣势 长期注射局部无菌性炎症，硬结 血药浓度波动大
34、，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾” 肌注使用不方便， 肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 定位 多用于急性疼痛或临时止痛治疗,静脉持续给药,优势 最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠 劣势 长期应用不方便,费用高,有创给药方式 定位 可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,其他给药途径,皮下途径 鼻腔给药 吸入给药 脑室内注射 硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,给药途径选择临床意义,药物治疗是癌痛治疗的基础 给药途径是影响药物生物利用度的因素之一 合理选择给药途径是提高和改善止痛效果的重要因素之一,癌症三阶梯止痛指导原则2002,口服给药治疗癌痛的优
35、势,简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996),口服癌痛治疗的
36、首选给药途径,癌症患者口服途径为最佳途径，因为它可以减少患者药物的依赖性，为非创性，费用低阿片类药物经口给药途径是临床上常规的首选途径,Pain relief in advenced cancer,Twycross,1994 Textbook of pain 3rd edition,Patrick,1996,口服癌痛治疗的首选给药途径,The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.阿片类药物口服是常规的最佳给药途径,Oxford tex
37、tbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004,因此，口服是治疗重度癌痛的首选给药途径,癌痛治疗的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛
38、病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将度冷丁列为癌痛治
39、疗不推荐的药物 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性
40、极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在
41、最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,谢谢！,谢 谢！,
