1、癌痛的规范化治疗,王倩,初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3的患者为重度疼痛。 癌痛不仅会引起患者感官的极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。,概述,癌痛病因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动
2、脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛机制,癌痛评估,疼痛评估原则 NRS评分为第5项生命体征,正确评估-癌痛治疗的前提,部位,性质,加重因素,强度评分：静息,爆发痛情况,减轻因素,强度评分：活动后,疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？,影响睡眠，食欲不佳，情绪低落,入院8h内疼痛评估,癌痛分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的评估,疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据
3、主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,01,癌痛治疗,1. 病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因
4、进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。 针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。 2. 药物止痛治疗,药物止痛治疗-严格遵守世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则,2）按阶梯用药。,药物选择和使用方法,1）非甾体类镇痛药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。 常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。 不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤 “天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。,2）阿片类药物。是中、重度疼
5、痛治疗的首选药物。 弱阿片类药物：盐酸曲马多（奇曼丁）、氨酚羟考酮（泰勒宁） 强阿片类药物： 短效阿片类药物：吗啡即释片（5Mg） 长效阿片类药物：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,20mg,40mg）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。,阿片类药物的剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估
6、法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,三种药物之间的剂量换算,芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) ：30mg Q12h：20mg Q12h 口服：非口服方式给药=3:1,药物滴定的药物加量标准,轻度疼痛（VAS 13）阿片药物加量25%中度疼痛（VAS 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VAS 710）阿片药物加量50100%,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,奥施康定滴定法第1步
7、,疼痛评分4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,(即释部分相当于 5.77.6mg即释吗啡),给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,VAS评分 未改变或增加 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%100%),VAS评分4-6分 给予5-10mg速释吗啡 (重复即释吗啡剂量）,VAS评分1-3分 2-4小时后再评估,奥施康定滴定法第2步,给药60分钟后再评估,VAS评分 未改变或增加 增加50-100%速释吗啡,VAS评分4-6分 重复即释吗啡剂量,VAS评分1-3分
8、 2-4小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服,24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度用药 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,便秘,终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,便秘,预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量
9、重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,恶心、呕吐,短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道,恶心、呕吐,预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制
10、,解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题,呼吸抑制,呼吸抑制处理： 由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。,出院宣教,忍痛对患者有害无益； 解释止痛药物成瘾性罕见，再次消除患者及家属的顾虑； 不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案； 继续规范止痛治疗，NRS控制在3分以下； 若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分，请至医院调整药物剂量。 不良反应预防：便秘：杜密克、石蜡油、饮水、运动等； 注意随访肾功能、电解质等； 向患者及家属提供相关教育材料； 定期复诊。,
