1、眩晕诊断五步法 良性阵发性位置性眩晕简介,嘉兴市第一医院 神经内科 胡进,眩晕：一个让医生也头晕的症状,眩晕：一个很重要的临床症状,所有就诊患者最常见症状的前三之一 神经内科就诊患者最常见症状的第二名 眩晕占老年患者的81%-91% 眩晕有时是其它危险疾病的早期临床症状,现状,诊断：颈椎病？,诊断：脑动脉供血不足？,现状,国外：病人头晕医生也头晕 国内：1、大量被诊断为颈椎病或脑动脉供血不足。2、教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）3、过度使用抑制前庭的药物治疗，缺乏促进前庭代偿的药物治疗、手法复位治疗以及前庭康复的锻炼。,如何化繁为简，减少误诊,第一步:判断是否眩晕,头晕的四种类型 1
2、、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。 2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾病或精神源性疾病。 3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊髓后索），小脑疾病等。 4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。,第二步：眩晕是中枢性还是周围性,问诊,单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛（VM）、迟发性膜迷路积水（DEH）,问诊,单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后循环缺血单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,
3、问诊,诱发因素 体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期压力变化有关：上半规管骨裂,问诊,伴耳鸣、听力下降： MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋不伴耳鸣、听力下降： 后循环缺血、前庭神经元炎、BPPV,问诊,持续的时间 秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VM 分钟：VM、TIA 数十分钟-数小时：MD、VM 数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS、VM 持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）,第三步：体检及辅助检查,体检：常规神经系统体检（特别是共济方面检查）加上甩头试验、眼震观察、眼偏斜试验。严重头晕、持续性头晕、不典型患者及时查头颅CT或MRI。,第四步：排
4、除恶性疾病,当伴随以下症状或体征时，需警惕头晕伴随恶性疾病单纯眩晕起病（秒）+持续性 急性眩晕+甩头试验阴性或凝视诱发眼震 急性眩晕+头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕+任何中枢阳性体征 急性眩晕+耳聋（无典型MD表现） 单侧进行性听力下降,第五步：试探性治疗,排除中枢性眩晕后 怀疑BPPV：手法复位 怀疑MV：西比灵、阿米替林 怀疑突发性耳聋、前庭神经元炎：营养神经、激素治疗。,良性发作性位置性眩晕（BPPV）,（2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩晕最常见的疾病。 （2017年）BPPV是一种相对于重力方向改变所诱发的、以反复发作的短暂性眩
5、晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。 分水平半规管、上半规管、后半规管三种。后半规管最常见。 手法复位治疗有特效。,概述,良性阵发性位置性眩晕是眩晕中极为常见的疾病，约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。 大部分BPPV发生于后半规管，但近年对来水平半规管BPPV的重视程度也在增加。上半规管BPPV极为少见。 水平半规管BPPV约占所有BPPV的5%-36%。,发病原因,大部分为原发性，无明显病因，少数为继发性，常继发于迷路炎，前庭神经炎，头部外伤，偏头痛，美尼尔氏病，突发性耳聋等。,特征性试验,DH试验：患者正坐于检查床上，目视前方。使患者向一侧转头45，保持
6、此头位不变。同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30。保持此位置，观察眼震和眩晕情况，眼震消失后坐起，然后向另一侧按此法检查。 Roll test：按以下滚转顺序完成试验，仰卧位快速向一侧转头90（第1头位）仰卧位快速向对侧转头90（第2头位）仰卧位。休息2分钟后，再以相反的转头次序重复上述试验。必要时采取头体同轴的左/右侧卧位代替左/右转头位。,后半规管复位方法,水平半规管复位方法,第一步：观察眼震 第二步：判断耳石的位置 水平向地性眼震：眼震弱侧为健侧 水平背地性眼震：眼震强侧为健侧 第三步：复位,水平半规管复位方法,残余头晕的处理：Brandt-Daroff习服训练,
7、Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7.,一项随机、双盲、多中心的平行研究，患者随机服用倍他司汀16mg bid 3个月、或安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善减少需要发作次数、显著改善耳鸣、耳闷/耳胀。,倍他司汀显著改善头晕/眩晕、耳鸣、耳闷/耳胀,倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程 实验过程 11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术） 倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治疗组：
8、不予药物治疗 结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭代偿。 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995,双盲、随机、安慰剂对照研究； 研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者； 试验组：倍他司汀 24mg bid； 结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时间。,Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548.,病例分享,患者，男，46岁。因“反复头晕10天”来门诊就诊。 在当地医院诊断“眩晕综合征”，予以“654-2针”等治疗后未见明显好转。 体
9、位改变时头晕明显，每次头晕持续15-20秒。 体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无自发性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，DH试验左侧阳性。 治疗：耳石复位治疗+敏使朗 12mg po tid。 眩晕症状马上消失，头晕症状2周左右完全缓解。,病例分享,患者，女，49岁，因“外伤后反复头晕5月余”来门诊就诊。 在当地医院诊断“外伤后综合征”，予以“天麻素针、眩晕停片”等治疗后未见好转。 体位改变时明显，每次头晕发作持续40-50秒。 体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无自发性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，双侧DH试验阳性，双侧roll test 可见水平向地眼震，左侧强。 治疗：耳石复位 眩晕症状消失，但仍有头晕症状，每天昏昏沉沉，不稳，头重头胀等。 评分DHI：26分，HAMA：23分 治疗：前庭功能锻炼+敏使朗 12mg po tid+抗焦虑药物，头晕症状1月内明显好转。,
