1、糖尿病性低血糖,王福星,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验 四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,何谓糖尿病低血糖？,糖尿病低血糖：一般指因为治疗不当而致的血糖过低的现象。糖尿病患者血糖浓度低于3.9mmol/L即为低血糖。 一般人以血浆血糖浓度低于2.8mmol/L，或全血葡萄糖2.5mmol/L为低血糖。温馨提示,低血糖 是糖尿病治疗过程中不可避免的急性情况！,低血糖的分类,ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验 四、低血糖的临床表现 五、低
2、血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,引起低血糖的相关因素,（一）与药物相关 （二）与饮食相关 （三）与运动有关 （四）与饮酒相关 （五）胰岛素自身免疫反应,（一）与药物有关的低血糖,降糖药诱导性低血糖症：胰岛素、磺脲类多见 非降糖药诱导性低血糖症：如异烟肼、抗组胺类药物、 受体阻滞剂等,（二）与饮食有关的低血糖,1、每日摄入的热量不稳定，依据自己的好恶随意减少食量或者减少餐次，或者延迟进餐时间。 2、发生其他疾病，不能进食，未及时根据血糖调整药物剂量。,（三）与运动有关的低血糖,运动量过大，能量消耗过多：长时间剧烈运动，尤其是空腹进行剧烈运动。 运动后胰岛素吸收加快：多见于非腹部注
3、射胰岛素的患者。 运动不注意循序渐进，突然增加运动量。 运动前、中、后未注意加强血糖检测。,（四）与饮酒相关,饮酒可导致低血糖 餐后酒精性低血糖：一般发生于饮酒后3-4小时，主要由于饮酒后刺激胰岛素分泌所致； 空腹低血糖：主要是因为大量饮酒不进食，可在肝糖原耗竭后出现低血糖，一般发生在饮酒后8-12小时。,（五）胰岛素自身免疫反应,临床特征与观察要点 ： 反复发作低血糖，且低血糖与药物作用时间分离 ，易出现在夜间或凌晨 与C肽水平不一致的高胰岛素血症 胰岛素抗体IAA（+） 患者在注射早期有局部过敏现象，提示有变态反应存在,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验
4、四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,检查 1.实验室检查 （1）血糖较正常下限为低，非糖尿病者血糖7%，可能提示低血糖呈急性发作；7%可能有较长时间慢性低血糖经过。 （3）血、尿酮体检查血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症。,2.其他辅助检查 （1）饥饿试验 让患者完全禁食，定时（开始及每4小时）检测血糖和胰岛素。患者不耐受禁食饥饿试验，易出现低血糖反应，一般禁食24小时后约85%阳性，48小时后95%阳性，极少数（约2%）72小时并增加运动才能出现阳性。若禁食后血糖0.4者应视为异常。 （2）药物激发试验 甲磺丁脲（D860）
5、试验 空腹口服甲磺丁脲，同时口服等量碳酸氢钠，每1小时采血1次，共3次，测定血糖和胰岛素，正常人血糖下降不超过基础值的40%，如下降低于基础值65%，和（或）用药后血糖水平低于1.7mmol/L（30mg/dl），持续时间超过3小时，或胰岛素水平高于120U/ml，则为异常。胰升糖素试验 空腹快速静脉注射胰升糖素测3h血糖和胰岛素。若低血糖，胰岛素水平高于150U/ml，则为异常。亮氨酸试验 在10分钟内口服完测3小时血糖和胰岛素水平。如有低血糖而血胰岛素水平高于40U/ml，则为异常。 （3）C肽抑制试验 给受试者注射外源性胰岛素，以抑制内源性胰岛素分泌，常用方法按0.1U/kg计算空腹时静
6、脉注射人胰岛素，然后直接测定血C肽水平，胰岛素瘤患者血C肽水平比基值下降50%。,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验 四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,四、低血糖的临床表现,1、交感神经和肾上腺兴奋征候群： 多见于糖尿病病程较短，血糖下降速度过快时。由于临床预警症状较明显，容易被及时察觉。 临床表现：大汗淋漓、无力、饥饿感、肢体发抖、心慌等症状，查体可发现血压轻度升高，心率加快。,典型临床表现,2、中枢神经系统障碍征候群,是由于血糖过低，脑细胞缺乏能量供应而出现的一系列脑功能紊乱症状。 表现： 注意力不集中、头晕、嗜睡
7、、反应迟钝、言语含糊不清，视力模糊或眼前一过性发黑。 有的病人可出现精神失常，如幻觉、躁动、行为怪异、思维混乱，甚至神志不清，抽搐、大小便失禁、昏睡、昏迷等。,睡眠中发生低血糖:病人可突然觉醒、皮肤潮湿多汗。 未察觉性低血糖（hypoglycemia unawareness） ：当血糖降至3.0mmol/L左右而未能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状，而迅速陷入昏迷或惊厥者（即在中枢神经症状出现之前没有自主神经症状）,特殊临床类型:,特殊临床类型,索莫吉氏现象(Somogyi phenomenon)：病人出现低血糖表现后 ，身体会产生反弹性高血糖，即刺激胰高血糖素及肾上腺素的释放，使血糖快速提升
8、，以避免低血糖造成不可逆转的损伤。故病人若低血糖与高血糖症状交替出现时，则需考虑是否为索莫吉氏现象。 相对性低血糖（低血糖反应）： 是指在治疗糖尿病时，患者原血糖较高，经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大，患者出现交感神经过度兴奋症状，而实际血糖处于正常或正常偏高水平。,每个病人的低血糖表现可以不一样 同一病人、同一时期，每次发作的症状基本相似 同一病人、不同时期，每次发作的症状也不一样,特别提醒,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验 四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,五、低血糖的危害,低血糖时，体
9、内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性高血糖（索莫吉氏现象），造成血糖波动。 长期反复严重的低血糖（即血糖低于2.1mmol/L）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。 低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。 可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜病变。 低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。,低血糖的危害,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件 可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处”-著名糖尿病专家克赖尔教授,主要内容,一、低血糖相关概念 二、住院糖尿病患者低血糖现状 三、低血糖的原因
10、 四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,六、低血糖的救治,1、早期、轻度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时 应立即口服相当于15g碳水化合物 24片葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、 3块硬糖、蜂蜜一汤勺、粗面饼干56 块、馒头0.51两。 15min后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份。 一般十几分钟后低血糖症状就会消失。 在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作。,病人神志已发生改变 50%葡萄糖40-60ml静脉注射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生。 血糖
11、低于2.1mmol/L：应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的损害。 胰高血糖素的应用： 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射。,2、严重低血糖,低血糖救治注意事项,服用-糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或静脉治疗。 葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，维持时间不足2小时。因此，处理过低血糖后，应注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的饮食计划不变。 磺脲类降糖药所致的低血糖 对老年人、肾功能不全者治疗常需持续23日以上，有时甚至长达45日。 不能用胰高糖素治疗，因胰高血糖素也可刺激2型糖尿病病人胰岛素分泌，使低血糖更难及时纠正。,低血糖
12、救治注意事项,相对性低血糖： 一般无需积极处理，但应该加强糖尿病患者的教育管理，使其适应血糖的变化。 及时测试血糖 ： 一般治疗后血糖应在1520分钟迅速提升，如不恢复应重复以上措施，直至血糖恢复正常。必要时低血糖纠正后1h再查血糖，根据检测的结果及导致低血糖的可能原因决定再次检测的频率。,主要内容,一、低血糖相关概念 二、低血糖的原因 三、低血糖的临床检验 四、低血糖的临床表现 五、低血糖的危害 六、低血糖的救治 七、低血糖的预防,七、低血糖的预防,糖尿病人及其家属重视低血糖 合适的治疗目标 规律的生活 良好的血糖监测,1、糖尿病人及其家属重视低血糖,所有糖尿病人及其家属都应警惕低血糖反应，
13、并熟识其诱因、症状及自救方法。 在医生指导下按时、按量用药 随身携带含糖食品 记录低血糖发生的时间、次数、与药物、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。 随身必备“低血糖急救卡”,合适的治疗目标是预防低血糖的关键人群不同血糖的控制目标不同,2、合适的治疗目标,一般成人的治疗目标,强化治疗：血糖控制目标是“4、5、6、7、8”即 临晨3点不低于4mmol/L 空腹血糖45.6mmol/L， 睡前血糖不低于5.6mmol/L 餐后血糖不超过7.8 mmol/L。 老年及伴有严重并发症的糖尿病人，血糖控制目标“7、8、9、10、11” 空腹血糖78 mmol/L， 睡前血糖9
14、10 mmol/L， 餐后血糖不超过11.1 mmol/L。,3、规律生活,按时按量进餐 不得已需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等 尽量少饮酒,预防运动相关低血糖,规律运动 勿空腹运动，如确有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当进食。 运动前后应监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L应补充食物 注射胰岛素者，优先选择腹部注射。,4、良好的血糖监测,良好的自我血糖监测是预防低血糖 最有效方法,饮食变化需及时测试血糖,尝试一种新的食物 改变就餐方式，如外出到饭店就餐 按照以前正常的饮食方式就餐，但是出现头晕、心慌等不适时 因为工作忙碌没有按时、按量进餐或漏餐 比平时多吃、或少吃了一些食物,补充内容：,运动前后需要监测血糖,血糖监测是保障糖尿病病人运动安全的指南针，当有如下情况时，一定要监测血糖： 有心慌、头晕等不适的感觉 变换运动方式、增加运动量或延长运动时间 运动多的当天：测睡前血糖，以防延迟的血糖改变。 运动前、睡前血糖5.6mmol/L，至少吃一份碳水化合物,注射胰岛素监测血糖的时机,调整胰岛素剂量或更换胰岛素品种，两周内应密切监测血糖。 从动物胰岛素改成人胰岛素时需适当减量，两周内应密切监测血糖。,谢谢！,
