1、,结核性脑膜炎,主讲： 亚嘎讨论小组 1 组,结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。,概 述,发病机理及病理 PATHOPHYSIOLOGY,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）,病 理
2、 PATHOLOGICAL,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV,结核性脑膜炎的颅底渗出,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受累出现截瘫等 脑血管 早期 急性动脉炎晚期 动脉内膜炎 管腔闭塞 脑组织缺血、梗死、软化 、偏瘫 脑积水,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少大脑导水管及第 交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水,临 床 表 现 CLINICAL MANIFESTIONS,早期（前驱期）12周1、
3、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦等。2、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。3、其他 ： 头痛、呕吐。此期脑脊液有改变,LOREM IPSUM DOLOR,中期（脑膜刺激征期）12周1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎，幼婴表现为前囟隆起、颅缝分离。3、脑膜刺激征阳性：颈项强直、kernig征、brudzinski征。4、颅神经损害：最常见面神经，其次是外展神经、眼神经。5、植物神经功能紊乱6、其他,LOREM IPSUM DOLOR,晚期（昏迷期）13周1、昏迷。2、频繁惊厥。3、水盐代谢失调：4、一般情况极差，常因脑疝形成、呼
4、吸及心血管中枢麻痹而死亡。5、其他。,实 验 室 检 查,1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。2、X线检查：常规进行胸部X线摄片。3、CT （电子计算机轴断层摄影）。4、PPD,诊 断 DIAGNOSIS,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、胸部X线摄片多有结核病灶。 四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI）,脑脊液不
5、典型者,聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体DNA 抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测 腺苷脱氨酶活性测定 脑脊液结核菌培养,鉴 别 诊 断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎 新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,预 后 PROGNOSIS,1、抗结核治疗的时间。 2、抗结核治疗是否正确。 3、年龄大小。,治 疗 TREATMENT,抗结核治疗 降低颅内压,治 疗 TREATMENT,一、一般治疗：卧床休息、营养支持、防止坠积性肺炎及褥疮。 二、抗结核治疗：1、强化治疗阶段 ：INH + RFP +
6、PZA + SM 疗程3个月(吡嗪酰胺) 2、巩固治疗阶段：INH、RFP、EMB，总疗程不少于年，或脑脊液恢复正常后继续治疗个月。,LOREM IPSUM DOLOR,三、肾上腺皮质激素强地松 12mg/kg/d 疗程812周。 四、颅内压增高的治疗1、激素2、脱水剂 20%甘露醇 .5-1g/kg/次 q4-6H 脑疝形成时可每次g/kg。甘油果糖 0.5-1 g/kg/次 q6-8H3、利尿剂：速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。4、腰穿减压和鞘内注药：脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制；颅内压高，应用激素及甘露醇效果不明显，不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流；脑脊液蛋白量大于.0g/L。,LOREM IPSUM DOLOR,五、惊厥处理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv鲁米那 8-10 mg/kg/次 im 六、纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症：3%NaCl每次612ml提高血钠510mmol/L。2、脑性失盐综合征：等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3%NaCl以提高血钠浓度。3、低钾血症,谢谢！,
