1、大肠癌的外科治疗进展,郑州大学第一附属医院 张谢夫,墓志铭纽约东北部撒拉纳克湖畔特鲁多医生,2,有时是治愈常常是帮助总是去安慰,3,“有时是治愈坦言了医学的局限，这种局限既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为一个普通人而非神的特性，还袒露了医学作为科学的发展性、延伸性和不万能性。所以我们必须接受医学不能治愈一切疾病，也不能治愈每一个病人的现实。我们只能要求只好越来越多的病人。,4,“常常是帮助”规范了医生的职业态度。医生的职业职责就是帮助病人、温暖病人。除此以外的一切行为，都有悖于白衣天使的光辉。帮助，是尽可能地减少患者的痛苦，减少家人的负担，不论是肉体上还是精神上的。,5,
2、“总是去安慰”为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知。如果医生不能帮助了，那安慰应该是起码的作为。,6,全球结直肠癌排位,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO 2002),中国大肠癌的特点,中国 恶性肿瘤死因的第五位发病率位于恶性肿瘤的第三位直肠癌比结肠癌发病率高，约（1.52）：1低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占60%青年人（30岁以下）所占比例较高，约占12%15%,治疗效果尚不理想,5年生存率结肠癌根治术后 6080%直肠癌根治术后 5070% Dukes A 90%以上Du
3、kes D 能切除转移灶 2030%Dukes D 不能切除转移灶 5%,直肠癌手术发展,经会阴局部切除(19世纪) 局部复发 腹会阴联合切除(1907年，Miles） 扩大腹会阴联合切除术（20世纪40年代）功能性扩大根治术（20世纪70年代）全直肠系膜切除术（1982年，Heald）, 保留植物神经，结肠贮存袋肛管吻合 ,残留转移癌,排尿及性功能障,结肠癌手术发展,结肠癌手术不如直肠癌复杂，也经历漫长探索 1823年Reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功 1904年Friedrich将右半结肠切除术标准化 直到20世纪抗生素问世，结肠切除和I期吻合才被普遍使用 1958年Ault首先提
4、出左半结肠广泛切除淋巴结清扫 CME,大肠癌外科治疗观念转变,生物学模式 生物- 社会- 心理模式根治癌肿 挽救生命 根除癌肿 改善生活,Miles 手术不再是外科治疗的“金标准”最重要的进展 全直肠系膜切除术结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经保留术,直肠癌TME手术,TME的历史回顾 TME的解剖学基础 TME的理论基础 TME手术适应证 手术原则 TME的疗效 TME存在的问题,历史的回顾,1982年，英国Bill Heald 提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）20世纪90年代末，我国引入TME二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有
5、些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的金标准,解剖学基础,传统的直肠解剖（无直肠系膜概念）直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1/ 3 形成膜状结构,而中下1/ 3 是从直肠的后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1. 52. 0 cm 厚的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald 称其为神圣平面。,理论基础,TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌的浸润通常局限于此范围内,手术适应症,1）直肠中下段癌2) TNM分期T1-3期3) 癌肿
6、未侵出脏层筋膜4) 大多数适合低位前切除的直肠癌病人,手术原则,1) 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 2) 保持盆筋膜脏层的完整无破损 3) 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术,疗效,1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率2) 提高保肛率3) 更容易发现并保护盆腔神经丛 4) 可以使术中骶前出血的发生率大大降低,存在的问题,容易发生吻合口瘘提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生,低位直肠癌保肛手术,直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据直肠癌外科治疗观念的更新是保肛
7、手术产生的动力吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实,目前保肛手术已达70 % Miles 手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式低位前切除术(LAR) 和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA) 被认为是20 世纪直肠癌外科治疗的新进展,理想的保肛手术,最小的复发可能性 切除足够的肠管良好的排控便功能 保持提肛肌等与 排便有关结构的完整性,保肛的影响因素,肿瘤位置 决定足够下切缘易于吻合 患者性别骨盆类型 决定手术及吻合难易肿瘤所需下切缘距离 选择合理下切缘 肿瘤的大小类型恶性程度 决定下切缘距离切除满意度患者的肥胖程度 决定手术和吻合的困难程度 医生的手术技
8、能技巧 决定手术的根治和重建能力 合适的手术器械 简化操作暴露充分简化重建,肿瘤远端肠管切除的长度 影响保肛的主要因素,andley最早提出肿瘤下切缘需超过CM Goligher研究肿瘤远端侵犯极少超过CM illiam等认为CM以上即可达到安全切缘标准日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为CM 中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为极少数作者建议下切端即可,临床肿瘤下切端距离的选择,准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离 不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离 肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较大分化差广基浸润在可能的情况下：确保下切缘可靠根治性切除第一提高保肛机率保肛质量,保肛手术 强调保留肛门的排便功能但最重
9、要的是要达到手术切除的彻底性 直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm ，切除肿瘤远侧23 cm 正常直肠后,倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术残留直肠在23 cm 时可考虑双吻合器吻合 残留直肠小于1 cm ,应选做Parks 手术,结肠袋肛管吻合术,随着保肛手术的开展,保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题直肠癌低位和超低位前切除保留了肛门和健全的括约肌功能但是去除了直肠壶腹部,储便功能受损术后控便功能不理想,20 世纪80 年代Ramire 等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。 要点分离降结肠要彻底
10、并切断脾结肠韧带获得足够长的肠管,优点: 建立储袋功能,改善肛门控制减少吻合口瘘的发生机率目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜结肠袋过大易发生储袋结肠炎该手术在国外已被广泛采用,并成为保肛手术中优先选用的术式？,盆腔自主神经干保留根治术 (pelvic autonomic nerve preservation ,PANP),在保留肛门,获得健全的控便功能之后,人们更希望有正常的排尿和性功能1982年 日本学者土屋等 首先提出,手术分型,Sugihara 等将其分为4 型: 保留完全的盆腔自主神经 去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛。 去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛。 完全切除自主神经丛。应根据病
11、变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。,适应症,日本学者： Dukes A, B C期我国 ： DukesA, B, C期（只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）,手术要点,解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁,尽量保持精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛,效果,目前对PANP 争议颇多, 但效果肯定Hav
12、enga 等报道77 例男性PANP 后78 %保持性功能满意34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力术后5 年生存率和局部复发率与传统根治术差异无统计学意义TME 结合PANP 被认为是最合理的手术,在日本普遍推广,并成为一种定型手术。,直肠癌的淋巴引流,认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观点是错误的腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流 腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上可有向侧方的淋巴引流向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散 肛管肿瘤 向上方、向侧方、向下方,直肠癌手术的侧方淋巴清扫,腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移 文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9%欧美报道侧方淋
13、巴结转移率为12% 中国董新舒报道-9.6%,侧方淋巴结分站,侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站）中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）主淋巴结为髂总淋巴结（三站）,侧方清扫的意义,日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧方清扫欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张侧方清扫,日本的常规侧方淋巴清扫,日本东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫 清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结清扫阳性率达:12-23.9% 五年生存率提高5-12%,欧美多数学者观点 “受益有限,付出太大,有点
14、得不偿失”,侧韧带清扫给患者造成的创伤大 术后排尿和性功能障碍,生活质量差 侧韧带淋巴结被认为是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差 无前瞻性随机分组的研究,多为单组、回顾性分析,我国的观点,常规侧方清扫价值不大有侧方淋巴结肿大者需进行清扫是否采用前哨淋巴结检测技术指导,大肠癌的前哨淋巴结活检,前哨淋巴结（sentinal lymph node,SLN）：为原发肿瘤发生淋巴道转移的必经的第一站淋巴结前哨淋巴结的活检始于1997年SLN不完全等同于肿瘤TNM分期中的第一站淋巴结。胃癌的前哨淋巴结位于传统的第二站淋巴结,大肠癌SLN的意义,指导分期 使15的/期大肠癌转为期提高大肠癌
15、分期的准确性,大肠癌SLN活检术的定位方法,体内定位1 开腹暴露肿瘤所在肠管，在肿瘤浆膜面多点注射生物蓝染料，最先染色的14个淋巴结即为SLN。2 经肠镜作术前或术中的肠癌周粘膜下注射。术前注射多采用放射性核素。,大肠癌SLN活检术的定位方法,体外定位根治性切除的整块标本于30分钟内作纵向切开对系膜缘的肠管，选择癌周粘膜作多点注射,目前SLN活检应用不多,操作不便，延长手术时间假阴性率较高（单染可高达60）,大肠癌肝转移的外科治疗进展,肝脏：CRC最常见的转移器官50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏,肝转移的外科治疗,传统的
16、观点,肝转移属于晚期,已失去治疗的意义目前认为, 肝切除术是惟一可能达到治愈的首选方案接受肝切除术后5年生存率可达到25 %35 %10-20%的患者可以进行一期肝切除60-70%的切除患者会出现复发10-25%的患者可进行再切除再次切除的生存与初次切除相似,治疗方式,原发灶可切除、肝转移灶亦可切除期切除原发灶和转移灶原发灶可切除、转移灶无法切除切除原发灶、行门静脉置管化疗+ 肝动脉栓塞化疗( TACE)+ 射频、冷冻等局部治疗+ 全身化疗等综合治疗期手术切除不能手术切除的转移性肝癌,经过化疗、放疗或介入治疗等综合治疗后病灶缩小,可行肝转移病灶的期手术切除肝转移癌术后复发的再手术切除对复发病灶
17、为单个或4 个以下、距上次手术时间超过6 个月的病 例可考虑再手术,大肠癌肝转移的切除原则,切除所有肿瘤手术安全切缘大于等于1CM保留30%以上正常肝组织,仅有10 %20 %的患者适合手术治疗大肠癌肝转移必须强调综合性治疗,腹腔镜结直肠癌手术,1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔镜下进行了第一例右半结肠切除术1990年10月 Dennis Fowler在腹腔镜下应用切割吻合器完成了第一例乙状结肠切除术1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔镜超低位Dixon术,腹腔镜与开腹手术相比的优点,1 术后疼痛明显减轻 2 术后伤口愈合时间减轻 3 腹壁伤口
18、小、美观 4 术后胃肠道功能恢复快 5 术后恢复正常活动的时间快 6 术后肠梗阻的发生率减少 7 有利于提高病人术中术后免疫力,腹腔镜在TME中具有极大的优势更准确辨认和完全切除直肠系膜 更容易保护盆腔植物神经丛 出血少（结合超声止血刀） 术中对肿瘤的挤压明显减少,腹腔镜结直肠癌手术技术原则,遵循无瘤原则：即不触摸和隔离技术 ( non-touch isolation tech) 遵循TME原则 任何片面追求腹腔镜的微创而缩小切除范围, 放松或放弃无瘤原则, 牺牲肿瘤根治性的做法, 都是错误的。,腹腔镜结直肠癌手术争论的焦点,是否符合肿瘤学原则能否达到根治的目的术后肿瘤的转移和复发是否有变化,
19、争论已初步一致的问题,能够达到与开腹手术相同的治疗要求，甚至在某些方面超过了开腹手术报道称：术后恢复快，肿瘤清除情况、并发症、死亡率、无瘤生存率以及生存率差别均无显著性。,存在争议尚未一致的问题,穿刺孔种植问题1993年报告了的第一例穿刺孔种植病例 早期报道发生率为021 目前发生率已明显下降（约1） 与开腹手术切口复发率相似,CO2气腹对肿瘤播散和机体免疫抑制的问题,烟囱效应手术操作过程中，肿瘤细胞脱落后，因CO2气腹作用漂浮于腹腔内，通过放气腹、穿刺管内器械更换或切口周缘的漏气，形成气压差。漂浮的肿瘤细胞即可随着压力差而从潜在的空隙逃逸，部分则粘附于切口或切口周缘，从而造成切口种植。,CO2气腹对细胞免疫功能抑制,CO2的吸收对淋巴细胞有毒性作用CO2气腹后肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降，抑制机体免疫功能。,大肠癌外科治疗展望,外科仍然是大肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率可能小进一步提高生存率要靠综合治疗,谢 谢,
