1、肝叶切除患者的护理业务查房,普外二科主讲人：王璟,病史报告,患者马玉红，女，45岁 主诉：间歇性上腹胀痛伴肩背部酸痛一月余 现病史：患者于一月前无明显诱因出现上腹部间歇性胀痛，伴右肩背部放射性发胀，无恶心呕吐，否认发热、腹胀、腹泻、便血，遂到医院进行诊治，行CT检查后示：肝占位。门诊以“肝脏占位”收住我科，患者自发病以来，精神饮食睡眠状况良好，大小便正常，体重无减轻。 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤手术史，否认药物食物过敏史。 个人史：否认吸烟，否认喝酒 家族史：否认家族遗传疾病及类似病史,病史报告,体格检查生命体
2、征：T:36.4 P:68次/分 R:20次/分 BP:105/64mmHg一般情况：发育正常，营养良好，步入病房，言语流利 皮肤黏膜：全身皮肤及黏膜正常，无皮疹专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，上腹部轻压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,病史报告,辅助检查：CT:肝占位 B超：1肝脏多发实质性占位，多考虑肝Ca？2门脉右支内栓子形成，Ca栓？3肝脏弥漫病变 肿瘤标志物三项：甲胎蛋白1000.00ng/ml，糖类19-9:9.86U/ml，癌胚抗原：3.94ng/ml 血常规：白细胞：3.9红细胞：3.71血小板：88,诊断,初步诊断：肝占位性病变 术
3、后诊断：原发性肝癌 肝癌合并门静脉癌栓,病理诊断：肝Ca,疾病相关知识,原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发肝癌患者约六十多万，居恶性肿瘤的第五位，东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区，我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。,疾病相关知识,疾病分类 原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上。 按肿瘤的形态可分为结
4、节型、巨块型和弥漫型肝癌,疾病相关知识,临床表现 早期，常常并没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等， 也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状， 往往已经失去了最佳治疗时机。,疾病相关知识,辅助检查 1、甲胎蛋白(AFP) 2、超声 3、CT（计算机X射线断层扫描） 4、MRI(磁共振成像) 5、数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影 6、PET/CT 7、肝穿刺病理,疾病相关知识,疾病治疗 肝癌的治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植；局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段；介入
5、治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法；而药物治疗包括靶向治疗和化疗。靶向治疗是近年来肿瘤治疗方面进展比较迅速的一个领域，在肝癌的治疗方面主要是索拉非尼，可以起到抑制肿瘤生长，从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。,手术方式,手术方式,护理,术前护理,健康教育,术后护理,术前护理,1）除一般检查外，要全面检查肝功能和凝血功能。 2）疼痛的护理：协助患者转移注意力、安排舒适的环境，必要时给予适当的止痛剂。 3）全身支持疗法和保肝疗法：注意加强营养，输液、输血，纠正低蛋白血症；并给予保肝药物。 4）术前给予维生素K.，改善凝血功能，防止出血。 5）教会患者做深呼吸，有
6、效咳嗽及翻身，在床上练习卧位排尿排便。 6）肠道准备：术前3天口服肠道不吸收抗生素。术前1天清洁洗肠，减少血氨来源，用酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。 7）心理护理：了解患者心理状态，给予心理支持和安慰。,护理诊断,恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关 疼痛 与手术创伤导致的疼痛有关 营养失调 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关 活动无耐力 手术创伤和体质虚弱有关 有皮肤受损的危险 知识缺乏 缺乏与手术、治疗、护理相关的知识 术后潜在并发症 腹腔内出血、腹水、腹腔感染,术后护理措施,1 焦虑、恐惧或绝望：与下列因素有关：突然发病或病情较长。忍受较
7、重的痛苦。担忧预后。 护理措施：根据患者的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使患者能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使患者看到希望，消除患者的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。,2疼痛 与手术创伤导致的疼痛有关,护理措施：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如
8、度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。4、观察患者生命体征的变化 一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。6、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心
9、听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,3 营养失调：低于机体需要量,相关因素： 1 癌肿引起体质消耗。2 胃肠功能紊乱。3 缺乏正确营养知识。 护理措施： 1 告知病人其营养状况。 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。3 为病人提供洁净、清新的环境，及时清理呕吐物。4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 鼓励病人少食多餐。6 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。7 遵医嘱给予肠外营养,肠外营养,1导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象，禁止经导管抽血或输血 2营养液的配置和管理 配制时严格执行无菌
10、操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以4C保存于冰箱内；在输注前0.5-1小时取出、置室温下复温后再输，保证配制的营养液在24小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 3观察和预防并发症 1观察和预防并发症交接班密切观察局部有无出血或血肿、 2观察引流液的性状，有无发生乳糜瘘 3各班次交接深静脉置管外露刻度,4 活动无耐力 手术创伤和体质虚弱有关,护理措施： 1 向病人讲解术后适当活动的必要性 2 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 3 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢半坐卧位坐床沿坐床凳床边活动室内活动走廓活动户外活动。 4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：测量休息时脉
11、搏。测量活动中脉搏。测量活动停止时脉搏。测量活动后3分钟脉搏。 5 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。 6 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。,5 有皮肤受损的危险,护理措施： 1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。 2 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。 3 给病人提供自护皮肤的方法：（1）给病人穿棉质内衣。（2）修剪指甲，清洁双手。（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂 4 影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。 5嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下
12、瘀血而易于受 6 做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。,6 知识缺乏 与 缺乏手术治疗、护理相关的知识,告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈告知病人术后应注意并遵守的事宜： 术后禁食、禁饮24小时。 术后卧床12-24小时。 注意穿刺点敷料有无渗血。 有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。,7 术后潜在并发症,腹腔内出血：因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起； 胃肠出血：肝癌多有肝硬变，术后因诱发门静脉高压食管曲张静脉破裂，或应激性溃疡引起； 肝功能衰竭或肝性脑病； 腹水
13、：因肝功能不良、低蛋白血症所致； 胆汁渗漏：为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致，可引起胆汁性腹膜炎； 腹腔感染：因腹腔渗血渗液引流不畅所致； 胸腔积液：与低蛋白血症和膈下感染有关。,基础护理,保持床单元清洁干燥，术后24小时如无出血及大量渗血，病情平稳后协助并鼓励患者定时翻身 每日口腔护理，协助漱口，减少口腔内细菌繁殖感染 雾化吸入，拍背，鼓励咳嗽咳痰，预防肺部感染 每日温水擦浴，保持皮肤清洁保护皮肤，降低体温 消毒尿道口每日12次,引流管护理,肝叶切除术后肝周的引流管一般放置35天，渗液明显减少时应及时去除引流管。肝脓肿的引流，应待一般情况改善，体温及血常规正常，引流脓液稀薄且每日少于1
14、0ml，或经引流管造影见脓腔容积小于10ml时，拔除引流管。 维持有效通畅的胃肠减压，排出胃肠道内积液积气，可减轻腹胀，利于肝脏休息。 观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。记录时将引流液置入尿壶中测量再记录，以保证出入量的准确性。引流物为浓稠的血性液体，24小时后引流液一般在50ml以下，引流物为稀薄的淡红色液体。 保持无菌密闭 检查引流管各连接处每2小时一次，确定其连接紧密，防止漏气或脱落造成逆行感染。,术后健康教育,持续低流量氧气吸入3-4天，以利于肝细胞恢复。为防止术后肝断面出血，不宜早期下床活动，术后24小时内绝对卧床休息，床上翻身时动作缓慢轻柔。2-3天后取半卧位，以减轻切口疼痛，利于切口愈合。待病情许可，5-7天方可下床活动。坚持行雾化吸入，避免剧烈咳嗽，保持腹腔引流管固定通畅，避免受压、扭曲、折叠，翻身和下床活动时防止导管脱出，每天更换引流袋 恢复期鼓励患者尽可能下床活动，预防肠粘连，增加营养，促进康复。预防上呼吸道感染，季节交换注意保暖，少去公共场所。严格控制陪员和家属探望。,
