1、,肩 周 炎,一、定义,肩关节周围炎：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。本病又名“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等名称。本病体力劳动者多见，女性略多于男性。,肩周炎的命名,西医：肩周炎（1872）、冻结肩（1934）杜坡莱(Duplay) 考德曼(Codman) 中医：肩胛周痹针灸甲乙经、肩凝 肩痛累月，肩节如胶连接不能举,二、解剖生理,肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。,二、解
2、剖生理,肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌,肌肉分类,肩胛骨-肱骨：*冈上肌（外展）、*冈下肌（外旋）、*小圆肌（外旋）、大圆肌（内收内旋）、*肩胛下肌（内收内旋） 躯干-肩胛骨：提肩胛肌（上提肩胛、侧屈）、斜方肌（上提下牵肩胛、旋转、后仰）、大小菱形肌（肩胛骨 脊柱）、前锯肌（肩胛骨前拉、外旋） 躯干-肱骨：胸大肌（肱骨内收内旋）、背阔肌（肱骨内收内旋后伸） 什么是肩袖？,肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，
3、旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。,二、解剖生理,主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。,二、解剖生理,二、解剖生理,同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。 肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5 和颈6 神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。,肩峰下滑囊位于肩袖与肩峰之间。它有着减少肩袖与肩峰间的摩擦、润滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出现一些病变时，如发生炎症时，会有肩袖肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肩峰撞击症的发生,肩关节的生物力学特性,（1）肩胛骨平面（Plane of
4、Scapula） 它与人体的冠状面呈30角，在这种位置下肩关节的关节囊处于最松弛的状态，同时在这个平面内肩关节外展不会发生肩峰下撞击。 （2）盂肱节律 即盂肱关节外展的开始30 ，不伴有肩胛骨的运动；接下来的3090 ， 肱骨每外展2 伴随肩胛骨外展和上回旋1 ；超过90 ，肩胛骨和肱骨的运动比例 1:1。,协调肩肱节律,骨运动学(Osteokinematics),生理运动(Physiological movements/motion) 摆动（Oscillate） 关节外-骨的运动 由肌肉主动收缩完成,关节运动学(Arthrokinematics),附属运动Accessory movement
5、s/motion 关节内-关节面的运动（Joint play） 滚动Roll 转动Spin 滑动Glide 挤压Compression 分离Distraction 与生理运动伴随发生，成分运动(Component motion) 不能由肌肉收缩完成孤立的附属运动,Osteokinematics: movement of the bone,Arthrokinematics: movement of the joint surface,Physiologic vs. Accessory Motion,生理运动 骨运动学 肌肉收缩引起关节活动 发生于三个平面 用度数测量 运动形式 屈/伸，内收/外展
6、，内旋/外旋,附属运动 关节运动学 成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动 关节面之间的相互运动 用毫米测量 运动形式： 转动，滚动，滑动，压缩，分离,关节运动学Arthrokinematics,关节松动（Joint Mobilization） 滚动Roll 转动Spin 滑动Glide 挤压（Compression） 分离（Distraction）,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，
7、滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / No Glide,Glenohumeral:Roll / No Glide,Glenohumeral:Roll / No Glide,三、病因病机,静、老、伤、寒 （一）静而少动，缺乏运动 （二）肌肉、骨骼等组织的老年性退变。肝肾亏虚，气血不足：中医认为，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛
8、，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用。,三、病因病机,（三）外伤、劳损：由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变；另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中活动比较频繁。双肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损。损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。 （四）外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”素问痹论。本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关。其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因。因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连。
9、在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。,三、病因病机,（一）急性期 1. 气滞血瘀型：外伤后肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间尤甚，舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。 2. 风寒侵袭型：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝痛或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧。 （二）慢性期 1. 瘀血阻络型：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩。,三、病因病机,
10、2. 寒湿凝滞型：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。 3. 肝肾亏虚型：起病不显，缓慢加重，或失治日久。肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦。舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力。 4. 气血亏虚型：肩部酸痛麻木，劳累后疼痛加重，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，舌质淡，苔少或白，脉细弱无力。,四、临床表现,四、临床表现,急性期：这是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是
11、慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。,四、临床表现,慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态;。肩关节的各方向活动均比正常者减少 50% -20%严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁
12、关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛，此时持续时间较久，通常为2-3个月。 恢复期：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程短者 l 2个月，可又发病可达数年。,五、检查,1. 望诊 由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查。检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况
13、。正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩。若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”。,望 关节肿胀？ 肩胛骨位置？,五、检查,2.触诊 首先要知道在肩部有几个骨性标志：肩峰、肱骨大结节、肩峰、喙突。还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限
14、在肩峰部。除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。,触 肩肱节律 压痛点 斜方肌、前锯肌 冈上肌（垂肩位、肱骨大结节上部） 冈下肌、小圆肌（搭肩位、肱骨大结节中下部） 肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小结节） 肱二头肌长头腱（结节间沟） 肱二头肌短头腱（喙突）,五、检查,3. 动诊：肩关节活动范围大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功。活动范围：外展90，内收2040，前屈7090，后伸40，内旋70，外旋40-50，上举160180。,五、检查,检查外展与外旋时，让病人把手伸到头
15、后部，触到对侧肩胛骨的内侧角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。检查内旋内收时，让病人把手伸到头部前面对侧肩峰，进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角。滑囊炎或旋肌袖(特别是冈上肌)撕裂时，内收可能受限。,五、检查,特殊检查 （1）搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。 （2）肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。 （3）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之
16、内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。,五、检查,4. 疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。 5. 冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展3060时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。,肩袖损伤的检查 冈上肌：倒罐头试验-臂部外展90前屈30拇指向下，检
17、查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。,冈下肌、小圆肌：肩外旋试验 肩胛下肌：内旋试验/抗阻内旋试验拿破仑试验,撞击诱发试验 Neer试验-检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。,Hawkins 试验-检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上
18、肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。,五、检查,影像学检查 X线：初期肩峰下脂肪线模糊或消失。 肩峰下脂肪线指三角肌下筋膜上一薄层脂肪在x线上的投影。,后期见肱骨大结节附近钙化斑；偶可观察到肩峰和大结节骨质疏松，囊性变。冈上肌腱钙化，可见大结节处密度增高的阴影，肩峰部骨硬化，边缘不规则等变化存在。,肩关节造影：可确定肩关节粘连，并作为肩袖损伤的诊断依据。造影可见肩胛下肌下滑囊消失，肩盂下滑膜峰壁间隙闭锁，肱三头肌长头腱鞘充盈度减少，关节腔容量明显减少，从正常的2030毫升，下降到35毫升。,B超可以诊断肩周炎吗？,B超对肱二头肌长头腱鞘的检查比造影好。B超可发现肩袖破裂
19、情况。10%的假阳性率。,六、诊断,诊断依据(1)慢性劳损、外伤筋骨、气血不足感受风、寒、湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3) 肩周疼痛持续性，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“外展扛肩现象“。(5)X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。,六、诊断,分类 肩关节腔病变：冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩及肩关节周围粘连症等。 滑液囊病变：粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎、三角肌
20、下滑囊炎、腱滑液鞘炎等。 肌腱炎及腱鞘炎：肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌腱炎、疼痛弧综合征、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。 其他肩周病变：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎等。,六、诊断-分期,1 以病程和患病时间的长短应分：初期、中期、晚期。初期；发生在l一3个月之间，主被动活动无明显妨碍者：中期：发生在46个月之间，主被动活动有轻度障碍者；晚期：发生在6个月以上，主被动活动明显受跟，或数年不愈者。 2 以被动活动功能障碍的程度应分：轻度、中度、重度。0轻度：指某些肌肉、肌腱损伤，关节囊的炎症引起肩部某点、区疼痛、主动运动轻度妨碍者；中度；指疼痛
21、加重，肩关节主动活动明显受服，被动活动轻度障碍者：重度：是患者被动活动显著障碍，有关节僵硬体征者。,六、诊断,1度患者被动屈曲在6080；后伸35 ；外展在70一100 之间：被动内旋后伸，腕关节背侧能触到后正中线与两髂嵴最高点连线水平面；被动内旋后伸上肢患侧中指尖能探至健侧肩外侧腋前线。 2度患肩被动屈曲在30一50 ；后伸25 ；外展在40一60 之间被动内旋后伸腕背侧能触到腋后线，患侧髂嵴高度；内收上臂患侧中指尖可模到健侧前胸锁骨中线、平锁骨者。 3度患肩被动屈曲在20度以下；后伸15 ：外展在30 以下被动内旋后伸，腕背侧仅能触到腋前线髂嵴处；内收上肢患侧中指尖仅能触到锁骨下方3厘米处
22、胸骨旁线者。,七、鉴别诊断,（一）冈上肌肌腱炎：疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据。 （二）肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处。少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。 （三）肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以肩关节外展、外旋为主，如外展超过60 反而疼痛减轻。,七、鉴别诊断,(三) 胸廓出口综合征:常由胸廓上口区域臂丛神经,锁骨下动静脉压迫所致,多见于30岁以上的女性,患侧颈肩背痛可由肩胛后部向尺侧放射,有的则为发麻,沉重感.常因手或上肢持续性活动而加
23、重,严重者可出现指力减弱,精细动作不灵活,感觉减退或过敏以尺神经分布为主,晚期病人可见大小鱼际肌,骨间肌萎缩,锁骨下动静脉受压可引起肢体发凉怕冷,软弱乏力,手上举时苍白,水肿等症状. 肩周炎晚期肩关节可出现不同程度的僵直,无肌力减弱和感觉减退,大小鱼际及骨间肌萎缩,无锁骨下动静脉受压力的症状体征. 此外,脊髓肿痛,颈神经根肿瘤,颈椎间盘突出症等均能引起颈肩臂痛,可通过病史,症状体征,实验室检查和脊髓造影加以鉴别.,七、鉴别诊断,(四) 肩胛上神经卡压综合征: 肩胛上神经卡压综合征的病变部位在肩胛切迹骨一韧带管内;而肩周炎则在肩肱关节及其周围的软组织. 肩胛上神经卡压综合征的肩痛来自肩胛上神经受
24、卡压,疼痛为间隙性;肩周炎疼痛来自肩部痉挛的肌肉,疼痛呈持续性. 肩胛神经卡压综合征的肩部外展外旋力量减弱,患侧的冈上,下肌有明显的萎缩,局部无压痛;肩周炎肩部各个方面活动明显受限,无肌力减弱,肌肉萎缩多见于三角肌,肩关节周围有广泛的压痛. 肩周炎X线平片可见肩峰及肱骨大结节有骨质疏松,肩关节造影显示关节囊缩小;肩胛上神经卡压综合征,肩胛骨切迹斜位片可见迹变异和畸形,关节造影无关节囊变小改变.肩胛上神经卡压综合征的肌电图检查可见冈上肌改变;肩周炎肌电检查列改变.,七、鉴别诊断,(五) 臂丛神经炎: 臂丛神经炎多发生青壮年,男性多见,有感染病史;肩周炎多发于老年,女性多于男性,无感染病史.臂栖神
25、经炎常为急性发病,疼痛部位在锁骨上窝和肩部,疼痛为火烙样,有的为持续性,可阵发性加剧,疼痛可放射整个上肢,可出现不同程度肢体瘫痪,肌肉萎缩.并可出现多汗,浮肿,皮肤发绀等植物神经系统症状.有时病变还可以延及对侧,出现同样的症状;肩周炎为缓慢发病,疼痛部位在肩肱关节及周围的软组织,疼痛多为钝痛,无阵发性加剧,无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状,很少双侧同时发病. 臂丛神经干有压痛,有力减弱,腱反射减低;肩周炎压痛点广泛,多在肩关节周围,肌力正常,无腱反射改变. 臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高,血加快; 肩周炎化验检查常无改变.,七、鉴别诊断,(六) 肩一手综合征: 肩一手综合征是上肢植物神经功能
26、异常引起的综合征;肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病. 肩一手综合征好发于情绪不稳定,对疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,颈椎间盘病,肩关节疾病等可诱发此病;肩周炎多发于老年人,肩关节周围软组织慢性劳损或创伤,感受风寒等诱因均可导致该疾病的发生. 肩一手综合征主要症为肩,手痛,手指肿胀,僵直.皮肤亮,薄,干燥或多汗,发凉,指端发红但回血反应差,肩关节活动往往受限,但无局限性压痛;肩周炎主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛,无手痛,肿胀及僵直表现,更无植物神经紊乱引起的各种症状,肩关节各个方向活动均受限,局部有广泛的压痛点.,八、治疗,（一）推拿（见书本） （二）针刺 （三）药物
27、（四）物理治疗 （五）运动治疗 （六）手术,针刺,取穴：阿是穴、肩髃、肩贞、肩前、肩髎、曲池、条口 方法：普通针刺、温针灸、灸法、刺络放血、刮痧、拔罐,特殊：肩峰处有压痛点或后伸肩痛，活动困难时，以太阴经为主，取手，足太阴经穴，先刺阴陵泉，再刺尺泽、太渊、肩髃、曲池、合谷、天宗等穴。有压痛点或内收困难时，以阳经为主，取手，足太阳经为主，取手、足太阳经穴，先刺阳陵泉，再刺肩髎,外关。凡刺下肢穴位时，患肩应同时作上举，外展和内收等动作。,药物,急性期 扶他林片、戴芬、可塞风 1. 气滞血瘀型：和营止痛汤 2. 风寒侵袭型：蠲痹汤 慢性期 扶他林片、戴芬、可塞风、奥泰灵（氨基葡萄糖） 1. 瘀血阻络
28、型：活络灵效丹+桃红四物汤 2. 寒湿凝滞型：乌头汤 3. 肝肾亏虚型：独活寄生汤 4. 气血亏虚型：秦桂四物汤,物理治疗,中频、热敷、激光、微波、磁振热、蜡疗、水疗、中药熏洗、超声波 中频：中频电流范围为1kHz到10kHz之间。人体组织对此频率范围的电刺激的组抗，较低频电刺激小，因此电流较具穿透力，治疗深度的组织。,通常一组固定于4000Hz，及另一组为可调式4001Hz至4010Hz，在空间上干扰。当两波相位相同时，产生建设性干扰，当相位相差180度时，产生破坏性z扰，合成波则呈现一种一高频载波外加一低频包波的特殊波形，称为拍(beat)，通常为每秒1到100次。临床治疗时，两组电极通常
29、垂直交叉摆放。拍频高于每秒50次时，可以干扰痛觉神经的传导而止痛。,运动治疗-分离牵引distraction,作用： 治疗开始，采用持续第一级； 控制疼痛，采用第一或第二级振动 改善ROM,采用持续第三级 病人体位 治疗者位置： 松动手法；以内侧手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧移动,运动治疗-尾端滑动Caudal glide,作用：改善外展ABD 患者体位： 治疗师体位：腋下手给予第1级的牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端 松动手法： 上位手将肱骨向尾端滑动 替换手法：双手握持患者手臂，利用身体后倾力量向尾端牵拉（长轴牵引）,运动治疗-尾端滑动进阶,作用：当ABD接近90时，改善
30、ABD 患者体位：仰卧，将上肢外展至最大角度，肱骨外旋位 治疗师体位： 松动手法： 替换体位：患者坐位,上举进阶,作用：上肢ABD超过90时，改善上举的角度 患者体位：上肢外展外旋至最大 治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线；另一只手握持肘关节给予第1级牵张力量 松动手法： 注意事项：外展外旋位位向前推移肱骨头易脱位,向后滑动Posterior Glide,作用：改善肩关节屈曲和内旋IR 患者体位 治疗师体位 松动手法：,运动治疗向后滑动进阶,作用：当屈曲接近90时，改善向后滑动范围和水平内收 患者体位：肩屈曲90，内旋并屈肘 治疗师体位：,运动治疗-向前滑动Anterior Glide
31、,作用：改善肩关节伸直和外旋ER 患者体位： 治疗师体位：外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为患者肩部提供第1级的牵张；另一只手尺侧缘置于肩峰后角远端，给予松动力量 松动手法：作用里方向朝前并稍向内侧，屈曲双膝以带动肱骨向前移动 注意事项:不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位,手术,小针刀肩关节镜麻醉下撕裂,九、推拿注意事项,（一）有条件的地方，在治疗前先拍X线片，以排除骨关节本身病变。 （二）运用手法要轻柔，不可施用猛力，以免造成骨折或脱位等严重损伤。 （三）注意局部保暖，防止受凉，以免加重病情，影响治疗效果。 （四）一定要进行适当的肩部功能锻炼，并遵循持之以恒，循序渐进。按语本病预后良好，一般功能均能恢复，且痊愈后很少复发，但有糖尿病史或结核病史的患者，治疗效果较差。,必要时予肩带支持,十、锻炼,十、锻炼,谢 谢！,
