1、肺奴卡菌病汇 报 人：,目录,肺奴卡菌病简介,药学监护,诊断及药物治疗,病 原 学,奴卡菌,奴卡菌为机会致病菌。广泛存在于土壤和家畜中，带菌的灰尘或污染的食物可通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似。目前已知对人致病的主要有星形诺卡氏菌、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡 氏菌和巴西诺卡氏菌 ，约为星形诺卡氏菌感染。部分具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时 间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别 。奴卡菌在培养基中的生长速度慢,培养阳性率不高.,感染途径,：,呼吸道,通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片段,70-80%,感染部位,肺部疾病：肺奴卡菌病
2、，侵犯胸膜，脓胸 常见于免疫缺陷或免疫损害病人，,肺外播散疾病： 可导致心包炎、纵膈炎等， 也可播散到皮肤、皮下组织等， 中枢神经 系统：通常会在脑部形成一个或多个肿块,皮肤感染： 它常见于免疫功能正常机体 蜂窝组织炎及结节， 足菌肿（）,50%伴随,其他还可能引起葡萄膜炎、渗出性脉络膜炎、视网膜脓肿、视 网膜脱离、角膜炎、腹膜炎、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡氏菌病,流行病学,在美国，每年大约有5001000例诺卡氏菌病的新发病例； 法国每年大约有150-250 例诺卡氏菌病例， 意大利每年有90-130诺卡氏菌病例。我国于1980 年首次报道了诺卡氏菌病例。张媛,
3、张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展J.中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.,本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。近年来有逐渐增加的趋势。,肺奴卡菌病（ pulmonary nocardiosis，PN）是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染。常表现为慢性。,肺奴卡菌病,化脓性肉芽肿,炎性浸润,脓肿,空洞,脓胸,脓气胸,高危因素,PN 的回顾性研究发现，免疫功能缺陷及肺部基础疾病的患者约占 85% ，免疫功能正常患者约占 15% ，可见免疫功能正常者发生 PN 少见,60% 80% 奴卡菌感
4、染者存在影响免疫功能的基础疾病,长期使用糖皮质激素,使用免疫抑制剂,其他基础疾病如肺部疾病，恶性肿瘤，糖尿病，结缔组织疾病等,1,2,3,细胞免疫是机体对奴卡菌免疫防御机制的主要形式， 肺部的巨噬细胞是宿主的第一道防线,病理表现,化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死,奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包裹和纤维化,G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌,临床表现,临床较少见，无特异性，诊断困难，误诊率高,临床表现无特异性，常见的表现有发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛，呼吸困难等。其影像学特点亦缺乏特异性，但以实变多见。,易与肺部真菌感染，分枝杆菌感染，肺炎，肺癌等
5、混淆，临床诊断困难。目前病原学检查是其诊断的金标准,奴卡菌病的临床表现和影像学表现与肺结核酷似，且抗酸染色阳性，易误诊为肺结核,日本学者曾总结例肺奴卡菌感染患者的 特点，提出肺 上若出现肺内多发结节从中央到外周分布趋势，可能提示存在肺奴卡菌感染。,诊断及药物治疗,首选磺胺类药物，次选碳青霉烯类联合阿米卡星序贯TMP-SMZ，疗程为免疫功能正常者3个月，免疫功能受损者6个月，利奈唑胺显示体外有活性,诊断及药物治疗,方法：使用万方数据库和中国期刊全文数据库( CNKI) ，收集 1979 年 5 月 2011 年5 月间 32 年以来收录的肺奴卡菌感染84例文献进行分析。分析其危险因素、临床表现、
6、影 像学变化、病原学特点及其耐药情况、诊断和治疗转归等,84 病例中男59例，女25例。其中健康患者 18 例( 21. 4% ) ，其余均合并基础疾病，上述病例中免疫受损人群有 53 例，占 63% 。,诊断及药物治疗,诊断及药物治疗,结论：奴卡菌肺病感染的临床表现和影像学无特异性， 因此常误诊漏诊，应重视痰涂片抗酸染色。本次研究显示约 79% 的患者伴有基础病，SLE 及肾病综合征为最常见的基础疾病，长期使用激素、免疫抑制剂的人群、器官移植术后等 为感染奴卡菌病的高危人群。 肺奴卡菌病的治疗主要以磺胺药物为主的联合用药，目前因磺胺 类药物耐药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺 是
7、敏感性较高的两个药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等,本研究的不足之处是 16 株奴卡菌未分型，且大部分临床病例无完整的奴卡菌药物敏感实验的详细资料。因发病例数 少，发病地点分散，无法总结出系统的药敏实验结果。,疗程为平均 50 天 1 年,总体预后: 痊愈 67 例（79.8%） 好转 3 例 无效1 例 死亡 13 例，死亡率 15% 。,方法：报道 2009年8月- 2013 年 11 月我院呼吸内科确诊的 6 例肺奴卡菌病病例资料并回顾相关文献，对病例的基础疾病、临床表现、影像学改变及其治疗方案进行总结。6 例肺奴卡菌
8、病患者中，男性 4 例，女性 2 例，年龄为 40 58 岁，合并基础疾病者 5 例。临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主要症状,6 例肺部影像学改变均不具有特异性，多表现为结节灶、肺实变，同时伴有空洞、胸腔积液等,杨修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例报道并文献复习J.解放军医学院学报,2016,37(08):888-890+896.,结论 :肺奴卡菌病是严重的机会致病菌感染性疾病，它多发生于合并有基础疾病以及免疫功能受损的患者，尽早明确诊断是获得良好预后的关键。治疗主要是以磺胺类药物为主的联合用药方案,6 例均以磺胺类药物 (0.96 g，q8 h) 为基础联合用药治疗. 联合用药: 亚胺培南 / 西司
9、他丁 (1 g q8 h) 美罗培南 (1 g， q8 h) 利奈唑胺 (300 ml，q12 h) 米诺环素 (100 mg，bid)结果：5 例患者药物治疗 1 个月余病情好转出院。病例 1 因重症肺炎院内死亡.,方法：贾练等对具有完整资料的肺奴卡菌感染病例，共例进行回顾性分析。 结果：治疗药物以复方磺胺甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类 、喹诺酮类、氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转 例（），无效例（），死亡例（） 结论 ： 免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原菌培养阳性是唯一确诊途径，治疗药物以复方磺胺甲恶唑为主，酌情联合用药。,5 例有药敏结
10、果的病例中 （例，占），青霉素、红霉素、四环素耐药率高，复方新诺明、亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环素、阿米卡星敏感率较高。有药敏的 例病例中复方新诺明耐药的有例，占,疗程大多在 个月6个月,结果：总体预后： 痊愈或好转 例（） 无效 例（） 死亡例（） 例死亡患者中有 例经药敏证实对磺胺耐药。提示磺胺耐药患者可能预后相对较差。,单用 例，； 联合用药例，,结论：复方制剂 （）具有良好的组织渗透性，包括中 枢神经系统，是奴卡菌病初始治疗的一线选择，包括脑脓 肿。严重感染病例，建 议以 为基础的联合治疗，可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星
11、等,等对美国 个州 年间收集的奴卡菌病资料进行回顾性研究，提示 株奴卡菌对经验性抗菌药物磺胺甲恶唑（）和甲氧苄啶磺胺甲恶唑（）的耐药率分别为 和，年间星形和皮 疽奴卡菌对 的耐药率均升高了，利奈唑胺是唯一 敏感的抗生素，但目前尚未发现磺胺类药物治疗失败病例所以仍然是一线治疗药物，对于磺胺类药物无法耐受的患者，利奈唑胺可作为较好的替代治疗。,方法:在日本大阪市金基中胸科医疗中心对被诊断患有PN的患者进行了为期13年的观察性、回顾性研究。,耐TMP/SMZ菌株：16株，达27%,整体死亡率的危险因素单因素和多因素分析。,结论:临床医生应该意识到，即使是免疫能力强的患者，特别是有潜在肺部疾病的患者，
12、也可能感染PN,在肺脏疾病、老年、肺曲霉病和TMP-SMZ的耐药性与增加的死亡风险有关。基于不准确的药敏结果而不使用TMP-SMZ可能是导致整体死亡率的一个真正的危险因素，而不是TMP-SMZ本身的耐药性。,结果:59例肺部nocardiosis患者被确诊，患者以男性为主(73%)，平均年龄66岁(15-88岁)。新发咳嗽和呼吸困难是最常见的表现(76%)。尽管52名(88%)患者至少有一种潜在的肺部疾病，但大多数患者似乎没有出现系统性免疫缺陷。多变量Cox比例-危险分析揭示了总体死亡率的主要和独立危险因素:468岁(危险比HR， 4.7;95%置信区间CI， 1.6-14;p0.05),肺曲
13、霉病(HR 8.8;95%置信区间,2.4 -33;p0.01)和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)耐药(HR 4.3;95%可信区间,1.6 - 11;p0.04)。,方法和目的：选择 2006 年 1 月至 2012 年 9 月安徽中医学院第一附属医院ICU 发生的肺奴卡菌病例11 例，总结患者临床资料和临床特点，为临床提供诊疗思路。,11 例检出奴卡菌标本 23 份,11例患者治愈和好转6例（54%）死亡5例（45%）,文献报道全身性诺卡菌病的死亡率为 ；如果感染了菌血症，死亡率达到；如果是严重的免疫损害者，死亡率高达 单纯应用复方磺胺甲恶唑，治疗效果并不理想，临床医生根据经验得
14、出目前的药物治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展J.中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.,结论：本调查中 10 例为老年人，7 例合并COPD，证实老年人易感，其原因是老年患者基础病多、多合并器官功能不全、营养状况相对较差，全身免疫 防御机制削弱，并且需接受糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂等药物治疗。治疗肺奴卡菌病首选药物仍是磺胺类，主张在获得药敏实验结果前经验予 SMZ、阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗，由于奴卡菌感染有复发的趋向，抗 生素疗程要足够长。,药学监护,每月随访 规律用
15、药,治疗药物剂量的确定肾功能正常成人患者，推荐初始治疗药物剂量为 TMP 5 10 mgkg1d1，SMZ 25 50 mgkg1d1，分 2 4 次口服或静脉给药,碱化尿液 监测肝肾功能,过敏反应和其他,足疗程对于免疫功能正常的患者，疗程至少 3 6 个月，而对于免疫宿主抑制的患者疗程至少 12 个月,药疹、红斑或剥脱性皮炎等皮肤反 应，中性粒细胞及血小板减少症，肝肾功能损害,吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的药学服务J.中南药学,2017,15(12):1786-1788.,总 结,1、宋秀杰,路聪哲,顾珏,芮萌,张超,韩文杰,方庭正,欧敏.84例肺奴卡菌病文献回顾性分析197
16、9-2011J.临床肺科杂志,2013,18(12):2280-2282. 2、张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展J.中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634. 3、贾练,刘丹,梁宗安,韩瑶,王茂筠,黄维维.肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析J.西部医学,2016,28(01):40-44. 4、高志凌,林燕林,李远思,洪峰,俞兴群.肺奴卡菌病11例临床分析J.中国实用内科杂志,2013,33(07):563-564. 5、吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的药学服务J.中南药学,2017,15(12):1786-1788. 6、王杰,王德生,黄华萍,李羲.免疫功能正常的肺奴卡菌病3例临床分析J.第三军医大学学报,2016,38(17):1982-1986. 7、梁贯洲,孙俐丽.肺奴卡菌病的诊断与治疗:附2例报告J.实用医药杂志,2010,27(02):127-128. 8、Pulmonary nocardiosis: A clinical analysis of 59 casesJ. Respiratory Investigation,2014,52(3). 9、陈亮,涂雄文,程玉生,陆志伟.肺奴卡菌感染并发脓气胸一例及文献复习J.中国呼吸与危重监护杂志,2014,13(03):300-302.,参考文献,谢谢聆听！,
