1、肿瘤的介入治疗,王 峰,郑州大学第一附属医院肿瘤科,13938244776 ,介入放射学 是指在X线、CT、B超等影像设备导向下，将特制的导管或器械经人体动静脉、自然管道、术后的引流管道或直接穿刺抵达病变区域，进行影像学诊断或取得组织细胞、细菌或生化方面诊断，同时进行各种特殊的治疗。介入放射学现状 七十年代以来，介入放射学有了飞速发展，逐步成为一门独立的专业学科，且已经分出一些分支：如心脏介入放射学、神经介入放射学、肿瘤介入放射学等。介入放射学优点 为疾病诊治开拓了新的途径，操作简便安全、快速有效、损伤小、合并症少、费用低等诸多优点，展示了广阔的前景，特别对一些以往认为是不治或难治之症，治疗效
2、果明显。,介入放射学 (interventional radiology),介入放射学范畴,就其涉及的临床范围而言可分为：1、肿瘤的介入 2、心、血管疾病的介入 3、神经系统疾病的介入 4、其他非肿瘤病的介入,1、血管性介入技术： （1） Seldinger技术 （2） 选择性和超选择性血管插管技术 （3） 经导管血管栓塞术 （4） 经导管局部药物灌注术 （5） 经导管腔内血管成形术 （6） 经皮血管内支架置放术 （7） 经颈静脉肝内门腔分流术 （8） 经皮血管内异物和血栓取出术 （9） 选择性血样本采集术 （10）经皮血管内导管药盒系统植入术 （11）心血管瓣膜成形术 （12）射频消融术 （
3、13）选择性血管造影术,就介入诊疗技术而言可分为：血管性介入技术和非血管介入技术两大部分,、非血管介入技术： （1） 经皮针吸活检术 （2） 经皮局部药物注射术 （3） 经皮穿刺内、外引流术 （4） 经皮椎间盘切割术 （5） 内支架置放术 （6） 输卵管再通术 （7） 肺大疱固化术 （8） 腹水-静脉转流术 （9） 脑积水-腹腔或静脉转流术 （10） 经皮胃造瘘术 （11） 电化学治疗术 （12） 结石处理技术 （13）“T”型管置换术,介入放射学范畴,1.消化系统 肝、胃、胰、肠等恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；食管、胆道良恶性狭 窄和梗阻的扩张和支架治疗；肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓塞
4、治疗。 2.呼吸系统 肺癌的介入化疗和栓塞术；气道良恶性狭窄，梗阻的扩张和支架治疗； 咯血的介入栓塞治疗。 3.泌尿生殖系统 肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；子宫肌瘤的血管内的栓塞术；肾囊肿、盆腔出血的介入治疗。 4.骨与软组织系统 骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；椎体成形术（针对骨质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤）；椎间盘突出、股骨头无菌性坏死的介入治疗。 5.循环系统 动、静脉狭窄的扩张和支架治疗；动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗；动、静脉血栓形成的溶栓治疗 。 6.神经系统 脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术；脑血栓形成急性期的溶栓术。,目前发展
5、介入治疗的主要项目,.穿刺针 由针套和针芯组成，有的带闭塞器。 .扩张器 用以扩张穿刺部位的穿刺孔及皮下组织，减轻血管的损伤。 .导丝 又称引导钢丝，用于引导导管的插入、通过，加强导管的硬度以利于操纵导管，必要时作交换导管用。 .导管 是的关键设备，多由塑料制成。导管应具有合适的硬度、弹性、柔软性、扭力、塑形记忆力，管壁应光滑。导管的粗细采用法制标准（F编号）表示，1F0.355(0.013英寸)，常用者5-8F 。 5.连接开关 常用二通和三通开头，用于连接导管的尾端，便于冲洗导管和与高压注射器连接。 6.导管插入鞘 用于引导导管顺利地进入血管，也主要用于导管交换。,常用器材,导管鞘,半自动
6、切割式活检针,穿刺针,导管,PTCA导丝,微导管,1 造影剂：泛影钠，76%泛影葡胺或复方泛影葡胺。 2 麻醉药：1%-2%普鲁卡因、2%利多卡因。 3 血管收缩药：肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、麻黄素等。 4 血管舒张药：妥拉苏林、罂粟碱、前列腺素、硝酸甘油、利血平、维拉帕米等。 5 中枢兴奋药：安钠咖、尼可刹米、盐酸梗菜碱 6 抗凝血药：肝素、链激酶、腹蛇溶栓酶。 7 凝血药：鱼精蛋白、6-氨基己酸、脑垂体后叶素、维生素K等 8 抗过敏药：氢化可地松、地塞米松、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。 9 镇静药：地西泮、苯巴比妥钠。 10 输液制剂：生理盐水、注射用水、5%-10%的葡萄糖溶液、低分子右
7、旋糖酐。 11 抗肿瘤药物：丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺氨氯铂等。,常用药品,在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,介入治疗Seldinger穿刺法操作流程,以尖刀垂直切开穿刺点皮肤3毫米,以血管钳扩张切口，以便以后导管进入,再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定,用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针,穿刺成功后股动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝,利用计算机系统将造影部位注射造影剂前的透视影像转换成数字形式贮存于记忆盘中，称作蒙片。然后将注入造影剂后的造影区的透视影像也转换成数字，并减去蒙片的数字，将剩余数字再转换成图像，即成为除去了注射造影
8、剂前透视图像上所见的骨骼和软组织影像，剩下的只是清晰的纯血管造影像。,数字减影血管造影（DSA）,ABCAC = B,女，62y,CT/MRI提示骶骨脊索瘤,选择性动脉灌注化疗虽是治疗实质性恶性肿瘤的重要方法，但仍存在着灌注药物从给药器官快速排泄及不能显著降低全身毒副作用。,恶性肿瘤的化疗性栓塞,选择性动脉灌注化疗：为靶动脉给药，局部药物浓度高，全身毒副作用小，对肿瘤重复打击，肿瘤杀伤能力强。,动脉栓塞术：为饥饿疗法。,70年代开始采用选择性栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久的阻断肿瘤供血，使瘤体缩小，利于手术切除和减少术中出血。但是，一般栓塞在较
9、大的动脉及分支，短时间内易形成侧支循环，又恢复供血，治疗效果欠佳。,将栓塞所致的肿瘤缺血作用和化疗药物的抗肿瘤作用相结合，达到杀死肿瘤组织的目的。近10几年，新的药物剂型出现，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉，既栓塞肿瘤组织末梢分支，阻断血供，又可缓慢释放化疗药物起到局部化疗作用，取得了明显的效果。栓塞剂：碘油乳剂、微囊或微球等。提高局部药物浓度和延长局部药物作用时间，同时降低全身药物浓度，减少毒副作用。,化疗栓塞术：为选择性动脉灌注化疗和动脉栓塞术相结合,恶性肿瘤的化疗性栓塞,栓塞后综合征：大多数肿瘤栓塞术后，原因是器官缺血、水肿和肿瘤组织坏死。主要表现为恶心、呕吐、发热、疼痛和麻
10、痹性肠淤血等。发热通常为低热，1周内可恢复正常。,误栓和异位栓塞：导管不能超选择插管、栓塞剂选择不当、注射造影剂压力过高等造成栓塞剂反流，误栓其他器官。栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞。,感染和脓肿形成：严格无菌操作，于术前、术后使用广谱抗生素。,化疗栓塞术的副反应及并发症,插管所致并发症,肝癌的介入治疗,我国肝癌多为继发于肝硬化的原发性肝癌，且多为晚期，手术切除率仅5.528%。介入治疗为不能手术切除者提供了一种有效的治疗手段。在小肝癌的治疗方面显示介入治疗也可达到与外科手术相似的疗效。,血管内介入治疗,经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)肝动脉门
11、静脉联合栓塞术(TAPVE)肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE)球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO),经皮穿刺消融治疗,经皮无水乙醇消融法(PEI) 经皮50%醋酸消融法(PAI) 经皮热盐水消融法(PSIT) 经皮激光(LITT)、微波(PMCT)和射频（RFA）消融法,CT导向下的RFA原理是高频电流（460Hz）能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。在局部温度达致4550，肿瘤细胞蛋白质产生变性，达到70时，肿瘤组织产生凝固性坏死，100时，组织脱水、炭化而杀伤肿瘤组织，起到治疗肿
12、瘤的目的。RFA电极在肿瘤组织中的温度可升高到90以上，使相应消融的肿瘤组织完全坏死。,目前TAI和TACE为肝癌的常规治疗方法。通常采用Seldinger法穿刺股动脉，成功后先进行诊断性肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况，再以导丝导管法或同轴导管法超选择性插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉。化疗药物分别与碘油或明胶海绵颗粒混合后，分次注入靶区进行化疗栓塞。目前采用“夹心面包”式的注药方法，即：先以化疗药碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管，继而注入大量化疗药。最后再以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端，以期延长化疗的时效。,经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE),肝动
13、脉门静脉联合栓塞术(TAPVE),肝癌血供90%以上来自肝动脉，余来自门脉，但门脉血供对肝癌生长有重要作用，尤其在小肝癌。 肝动脉和门脉之间存在着广泛的生理性和病理性吻合和交通。在TACE的同时加用经皮门静脉穿刺栓塞(PVE)的双重栓塞法治疗肝癌，但这种方法需行门静脉穿刺插管，操作复杂且损伤大。,随着肝血管造影技术和插管技术的提高，使超选择节段性(区域性)或亚节段性插管成为可能，可超选择肿瘤供血动脉插管并用丙稀酸等永久栓塞剂，以期达到更好的栓塞效果。,在TACE前先以球囊导管阻塞肝动脉或肝静脉，常规TACE后2030min再将球囊撤出。 可避免肝动脉血流将化疗药和栓塞剂过早清除，又可防止栓塞剂
14、返流引 起的异位栓塞； 在阻断肝静脉后可使从肝动脉注入的化疗栓塞剂返流至门静脉，达到TAPVE的效果， 阻断肝静脉后局部动脉灌注量增加，有利于提高肿瘤局部的药物浓度，延长药物作用时间。,肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE),球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO),介入治疗前CT,病例1 肝右叶巨块型肝癌,介入前造影,介入治疗后20天CT,病例2,病例3,病例4，肝右叶巨块型肝癌，,肝动脉造影见肝实质中肿瘤染色明显， 经3次肝动脉化疗栓塞后，肝动脉造影见丰富的肿瘤血管及肿瘤染色消失。,三次肝动脉采用化疗栓塞治疗后，肿瘤明显缩小，仅
15、见碘油少量散在沉积。,病例5，肝右后叶肝癌,采用射频消融对肿瘤进行治疗射频治疗后，肿瘤 均匀坏死，治疗前病变呈等密度，CT值为100治疗后密度降低，CT值为40.7。,射频消融治疗后可见肿瘤中央液化坏死,左中央型肺癌行射频消融治疗,动脉灌注化疗与血管造影一起进行 采用Seldinger技术 导管选用4F/5F Cobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多种型号 肿瘤供血靶动脉插管造影及药物灌注 选择敏感抗癌剂：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI、MTX、NVB等 间隔46周重复治疗,供血动脉:支气管动脉、肺动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、内乳动脉 适应于不能切除、但无
16、广泛转移的非小细胞肺癌。,肺癌动脉灌注化疗,右侧中央型肺癌,A,B,A、B. 左肺下叶不张,C,D,C.右侧支气管动脉造影显示肿瘤供血丰富 D.灌注1次后肿瘤明显缩小,右侧中央型肺癌,E,F,E、F.第3次灌注后肿瘤基本消失,右侧中央型肺癌,A,B,左侧中央型肺癌,A、B.左肺下叶不张,C,左侧中央型肺癌,C.支气管动脉造影见肿瘤血管丰富，染色明显,E,D、E.灌注1次后肿瘤缩小，左下叶复张,D,左侧中央型肺癌,右侧周围型肺癌,A,B,A. CT示肿块靠近前胸壁；B.右支气管动脉造影显示肿瘤染色不完全,C.右侧内乳动脉造影显示主要由其供血； D.在两支动脉分别灌注化疗1次后肿瘤体积缩小明显,C
17、,D,右侧周围型肺癌,乳腺癌的介入治疗,女性巨大乳腺癌患者，四个疗程化疗后，效果不明显.,供血：乳腺内乳动脉、腋动脉 适应于晚期局部原发性乳腺癌、炎性乳腺癌、可手术的乳腺癌术前辅助治疗。,经内乳动脉插管进行栓塞化疗,三个疗程介入治疗后，肿瘤明显缩小,动脉灌注化疗与血管造影一起进行 采用Seldinger技术 导管选用4F/5F Cobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多种型号 肿瘤供血靶动脉插管造影及药物灌注 选择敏感抗癌剂：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI等 间隔46周重复治疗,食管癌的介入治疗,供血：颈段食管（甲状腺下动脉）、胸上段（支气管动脉）、胸下段（
18、食管固有动脉）腹段食管（胃左动脉） 适应于局限于一个供血段，无明显转移者、不能手术者、术后残留者。,动脉灌注化疗,术 前,病例1,第二次化疗前,动脉灌注化疗,两次术后5年,动脉灌注化疗,术前（2005-04-26）,病例2,动脉灌注化疗,第二次介入术 后（2005-06-23）,动脉灌注化疗,一、按照应用部位来分 血管内支架和非血管支架:胆道支架；消化道内支架； 气管支架；输卵管支架；前列腺支架；输尿管支架 二、按照膨胀方式分 球囊式支架 是在支架释放后用球囊使之扩张贴附于管腔壁 自膨式支架 多是用记忆合金制成，这种支架释放至体内后即会自行扩张 三、按照支架结构分 编织焊接 激光切割 螺旋状
19、四、按照支架表面情况分 裸支架（bare stent） 带膜支架（covered stent） 支架移植物体(stent graft),内支架治疗管腔狭窄,内支架治疗管腔狭窄是90年代介入治疗的新进展。用不锈钢丝、钽丝及镍钛合金丝制成支架，放入各管道、管腔内，靠其膨胀力来保持管腔的开通。,二尖瓣球囊扩张导管,PTA大球囊,PTCA球囊扩张导管,冠脉支架,带膜食道支架/十二指肠支架,防返流带膜食道支架,带膜胆道支架,不带膜胆道支架,支架植入的过程主要有三个步骤：在X线电视监视下，首先用导引钢丝通过狭窄段或开通闭塞段血管，再将球囊导管跟随导丝进入，扩张狭窄段血管，扩张成功后再植入支架。,内支架治疗
20、具有创伤微小、见效迅速、临床效果好、可重复操作及能维持饮食和排便的正常生理通道等特点。,肿瘤性管腔狭窄的内支架成形术,中段食道癌患者吞钡检查，见食道纵隔瘘,植入带膜食道支架后，瘘口消失,PTC造影见胆总管下段完全梗阻，肝内胆管明显扩张，经导丝球囊扩张胆总管狭窄段 支架植入术后，胆总管引流通畅，扩张的肝内胆管减轻,颈动脉支架置入：有效地改善因颈动脉狭窄造成的脑缺血、缺氧。,颈动脉造影显示左侧颈内动脉开口处严重狭窄,支架植入术后狭窄明显改善,髂静脉支架：用于治疗各种原因造成的髂静脉狭窄引起的下肢水肿。,长箭头所示大量血栓使左侧髂静脉完全闭塞，血流不通，短箭头示已植入下腔静脉滤网。,溶栓取栓后髂静脉开口处狭窄，进行球囊扩张（长箭头），短箭头为下腔静脉滤网。,扩张后狭窄仍存在，植入支架（长箭头） 后左侧髂静脉完全开放，短箭头为下腔静脉滤网。,术中通过导管取出的部分血栓,上腔静脉综合症,原发性肝癌下腔静脉阻塞,支架植入术后,术前,支架植入后,胸主动脉段假性动脉瘤,
