1、胃 癌 (Gastric Carcinoma),河北医科大学第四医院病理科 研究生 史静丹 2016-8-22,概 况,发病率：全球 男性：第二，仅次于肺癌 女性：第四中国：第一死亡率：25.53 10万 好发年龄：50岁以上 男女比例 2：1,日本、俄罗斯、南非等国家发达国家较高。而北美、西欧、印度较低 中国：西北与东部沿海高于南方地区 福建：福清、长乐、莆田 长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃） 食物中缺乏新鲜蔬菜、水果 吸烟高于不吸烟50,地域环境及饮食因素,地域环境及饮食因素,环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、
2、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,病 因,1.幽门螺杆菌：引发胃癌的重要因素2.食用硝酸盐 亚硝酸盐及亚硝胺3.慢性炎症 加速粘膜上皮的过度增值畸形变4.毒性产物直接促癌变,癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病：1、慢性萎缩性胃炎：CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉：炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃： 毕式胃大部切除术后101
3、5年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,遗传和基因有家族史的较对照组高4倍相关癌基因:ras 、 bcl-2相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC相关生长因子: EGF 、 TGF-,总之，胃癌的确切病因不明。 目前资料表明： 胃癌的发生是一个多因素、多部骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。,好发部位（依次为）： 胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%),纤维胃镜,有效方法 带超声探头的胃镜可以分期 活检，病理确诊 内
4、镜下微创治疗,治 疗,手术治疗（主导地位）,根治性手术：整块切除 （包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部）、清除胃周围的淋巴结，重建消化道,姑息性手术：姑息性胃切除，重建消化道,治 疗,手术方式,胃部分切除术 ：胃癌原发灶的局部部分胃切除。局部姑息性手术 对于病情危重（高龄、体弱、 出血、穿孔）不能耐受根治性手术者胃近/远端大部切除术或全胃切除术 ：切除肿瘤边缘5厘米以上；胃的3/53/4；近端胃应包括3-4的食道下段；远端胃应包括幽门远侧3-4的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。,治 疗,手术方式,胃癌扩大根治术：包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除 联
5、合脏器切除术： 联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术 微创手术 ：胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除,治 疗,根治度的划分,A级 DN 切除的淋巴结站别超过有转移的淋巴结站别，切缘1厘米内无癌组织B 级 D=N 切缘1厘米内有癌组织累及C级 仅切除肿瘤和部分淋巴结，留有肿瘤残 余的切除术为非根治性手术,早期胃癌内镜分类法：型（隆起型）：广基无蒂，常2cm型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,隆起型,浅表平
6、坦型,浅表隆起型,浅表凹陷型,凹陷型,凹陷型、浅表凹陷型,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,进展期胃癌：仍用Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),结节型,溃疡局限型,溃疡浸润型,弥漫浸润型,进展期胃癌（型）：胃体
7、后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差,观察与固定,胃标本根据病变的不同可以进行全胃和部分胃切除术。 部分胃可能因胃溃疡而切除，肿瘤则可能切除全胃甚至包括 其邻近器官。不管标本的大小和形状如何，病理医师首先要 做的依
8、然是辨认标本的方位。常规用胃大弯和小弯为标记确 定胃标本的方位。 宽而向外凸起的面是胃大弯，向内向下凹 的面是胃小弯。 另外还可以根据胃的四个分区，即贲门、胃底、胃体、胃窦确定胃标本的方位。贲门是胃的近端，胃底是胃的穹隆形区域，胃体是胃的最大分区，胃窦是胃的远端， 包含幽门括约肌。这些分区的解剖分界在未剖开的标本并不 明显，一旦剖开，胃体胃窦之间的界限很容易识别。胃体有显著的皱襞，而胃窦黏膜相对平坦。确定好方位后找到上下 切缘，分离胃大弯和小弯的网膜组织，不要丢弃这些脂肪， 放在旁边做好标记，待处理完标本之后找淋巴结。常规沿胃大弯打开胃，当肿瘤位于大弯侧时，可以沿小弯侧打开。,打开胃，仔细检查
9、胃的三层结构（黏膜、胃壁、浆膜）。 观察黏膜的颜色，皱襞是否清楚，有无变厚或消失。发现阳 性病变，描写病变确切位置、大小、形状、表面特征、与胃壁之间的关系等，若为溃疡性病变时，描写深度、底面情况、 周边高度及周围黏膜情况。注意那些有助于区分癌和良性溃疡的特征，前者边繆不规则增厚、底部粗糙、污秽，周围胃皱襞消失。后者表现为边缘光滑、胃皱襞未破坏、底部干净。接下来检查并描述胃壁与浆膜。胃壁是否有结节，是否有弥漫增厚或局部变硬。浆膜是否存在病变。观察描述完毕后，用大头针将标本平放固定在木板上，充分置于10%中性 福尔马林缓冲液中固定过夜。胃大弯、胃小弯侧脂肪组织中找淋巴结，记录数量及 大小。,在肿瘤
10、切除的胃标本固定后，在肿瘤浸润最深处沿长轴 切开，判断肿瘤侵犯的深度。肿瘤组织充分取材。不同质地、 颜色等区域分别取材。至少1块为全层厚度肿瘤及胃壁组织， 以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜 关系的组织（常规1块）。切取远侧和近侧手术切缘各1块， 距肿瘤最近处纵向切取。未被病变累及的胃常规取1块。全 部淋巴结均需取材。因溃疡切除的胃标本固定后，取材与肿瘤性病变基本相同。,早癌取材规范,随着电子内镜的发展，胃癌的早期病变比例明显增高。 标本固定并切开后观察切面，发现病变未侵犯肌层（黏膜下 层与肌层之间可活动），高度提示病变为早期胃癌。 拍照留底 后要谨慎取材。 可疑病变处及周围
11、12 cm范围内的组织需全部按顺序取材并进行标记。 送包埋的组织面要为同一方向的 组织面。取材后需要与原标本等比例打印出大体照片，按照取材顺序在照片上画图。切片阅读时用记号笔在每一张切片上标记出癌的起止点位置，然后画在大体图上，点连成线， 勾勒出肿瘤的具体大小。,胃切除标本前处理,1. 因肿瘤而切除的胃一般有全胃，近端胃（反向次全切除），远端胃（次全切除） 2. 沿胃大弯侧打开（除非病变在大弯侧） 3. 将胃粘膜面向上钉于软木板上，翻转置于固定液中固定过夜。,取材步骤,肿瘤：14块包括肿瘤处的管壁全层和肿瘤“正常”交界处。其他粘膜：12块（横断面），酌量可多取。上断端：大、小弯缘处各1块下断端
12、：12块 淋巴结取材：,取材步骤,（1）胃大弯、小弯、十二指肠的长度、浆膜面的性状，幽门有无梗阻。（沿大弯侧剪开胃壁，如病变在大弯侧时由 小弯侧剪开） （2）病变的特点：溃疡的数目、部位、直径、形状、边缘、底部、是否有穿孔出血肿瘤的数目、部位、大小、形状 （溃疡型/隆起型/弥漫型）、侵犯范围、浸润深度，肿瘤与两断端的距离。 （3）其他胃粘膜的特点,胃切除标本描述,标本为切除之近端胃及部分食管/远端胃/全胃，食管长*cm，上切缘周径为*cm，下切缘为*cm，小弯长*cm,大弯长*cm.浆膜呈_色，光滑/不光滑/粗糙，沿大弯打开胃，于贲门/胃底/胃体/胃窦小弯侧/大弯侧/前壁/后壁，距上/下切缘*cm处粘膜面/肌层内见一溃疡型/降起型/结节状肿物，大小为*cm，切面呈_色，质地_，侵犯胃壁粘膜层/浅肌层/深肌层/外膜层，与周围组织分界清楚/不清楚。四周胃粘膜呈_色，皱壁明显/不明显。于大弯侧寻见大弯侧淋巴结_枚，大者*cm，小者*cm,切面呈_色，质地_.另送（食管环）切环一枚，长*cm，直径*cm。,谢 谢 ！,
