1、普外二 喻航,胃 癌 (Gastric Carcinoma),胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%，这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。,胃癌的流行病学,中国胃癌的世界人口调整死亡率： 男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.27.9倍和3.88.0倍。,胃癌的流行病学,我国胃癌发病的地区差异和城乡差别,1.6倍,病 因,地域环境及饮食因素：日本、俄罗斯、南非 等国家发病较高，而北美、西欧、印度较低；中国西北与东部沿海高于南方地区；长期食用熏烤、腌制食品；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；
2、吸烟高于不吸烟50。 幽门螺杆菌感染： WHO已把Hp作为类致癌物。 癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃。 遗传和基因：有家族史的较对照组高4倍,胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。,临 床 表 现,呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶病质。 可出现持续性上腹痛。 可有呕血及黑便。 贲门部及胃底部癌可有吞咽困难，幽门区癌可有幽门梗阻表现。 可扪及腹部肿块、质硬、有压痛。 如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大，质硬并有表面不平感，甚至可出现腹水。 肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。,1早期可无明显症状或
3、仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气。少数可有黑便或呕血。可无明显体征。 2中晚期胃癌：,多学科评估 病史及体格检查 全血细胞计数、生化检查 腹部增强CT 盆腔CT/超声（女性） 胸部影像学检查 食管胃十二指肠镜检查 PET/CT扫描（可选） 内镜超声（EUS） （可选）,身体状况良好b， 肿瘤可以切除 身体状况良好b， 肿瘤无法切除 身体状况差,局限性胃癌 （M0）,考虑腹腔镜检查 （2B类）,腹腔镜探 查后分期 （见GAST-2）,姑息治疗 （见GAST-5）,诊断检查 临床表现 进一步评估,VI期（M1）,Tis或T1a期,身体状况差,身体状况良好,初始治疗 （见GA
4、ST-2）,腹腔镜探查后分期 初始治疗,腹腔镜探查后分期 初始治疗,手术切除 术后治疗,治疗后评估/辅助治疗,肿瘤残留、无法切除 局部和/或远处转移,身体状况良好、肿瘤无法切除 或 身体状况差的患者接受初始治疗后,重新分期（首选）： 胸部影像学检查 腹部增强CT 盆腔影像学（女性） CBC，生化检查 PET/CT扫描,随访（见GAST-5） 或 适当时手术,姑息治疗 （见GAST-4）,完全缓解或明显缓解,随访 体力状况 姑息治疗,胃癌外科治疗原则,分期 CT扫描EUS确定病灶范围 腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例,无法手术切除的标准 局部晚期影像学检查高度怀疑或经活检证实
5、的3或4级淋巴结转移肿瘤侵犯或包绕主要大血管 远处转移或腹腔种植（包括腹水细胞学检查阳性）,胃癌外科治疗原则,可切除的肿瘤 Tis或T1a的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术（在有经验的治疗中心进行） T1b-T3：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘4cm）远端胃切除术 胃次全切除术 全胃全切除 T4期肿瘤需要将累及组织整块切除 胃切除术需包括区域淋巴结清扫（D1清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结 常规或预防性脾切除并无必要。当脾或脾门处受累时可以考虑脾切除术 部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗
6、时）,胃癌外科治疗原则,无法切除的肿瘤 除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术 不需要进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解梗阻症状 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管,胃 癌 全 身 治 疗 原 则,胃 癌 全 身 治 疗 原 则,胃癌最佳支持治疗原则,出 血 出血是胃癌的常见症状。可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。急性出血（呕血或黑便）的患者应进行紧急内镜检查。内镜检查发现出血点应当进行内镜止血内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管检查外照射治疗 胃癌慢性出血外照射治疗化疗,胃癌最佳支持治疗原则,梗 阻 梗阻的内镜治疗。球囊扩
7、张置入肠内支架置入胆管内支架或PTCD外引流 手 术胃空肠吻合旁路手术部分患者可行胃切除术 如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，应建立经肠道通路进行补液和营养支持治疗 在肿瘤部位允许的情况下可进行经皮胃镜下胃减压手术置入空肠营养管用于补液和营养支持治疗 外照射治疗 化疗,胃癌最佳支持治疗原则,病理诊断原则,原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤 外科切缘评估 淋巴结评估 原发性胃癌的组织学类型 Lauren分类：肠型、弥漫型 日本胃癌研究协会（JRSGC）分类：乳头状型、管状型、低分化型、粘液型、印戒细胞型 WHO分类：腺癌（肠型、弥漫型）、 乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌
8、、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他,胃癌的TNM分期,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵及脏层腹膜或邻近结构肿瘤侵犯浆膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯邻近结构 T4a 肿瘤侵犯邻近结构T4b,胃癌的TNM分期,区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 12个区域淋巴结有转移 N2 36个区域淋巴结有转移 N3 7个或7个以上区域淋巴结有
9、转移N3a 36个区域淋巴结有转移N3b 7个以上区域淋巴结有转移,胃癌的TNM分期,远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移,组织学分级（G） Gx 组织学无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化,胃癌的解剖学分期/预后分组,注释,胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜的确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。,外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。 外科切缘有3种情况： R
10、0：外科切缘干净；R1：外科切缘镜下阳性；R2：外科切缘肉眼阳性。 建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5 cm，同时应常规术中切缘冰冻检查。,淋巴结评估：根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：D0：淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。,淋巴结切除,NCCN 指南引用了日本胃癌治疗规约的淋巴结分组分站，根据胃切除术时淋巴结清扫范围，可以分为 D0，D1 和 D2。 D0 切除指 N1 站淋巴结没有得到完全清扫。 D1 切除是
11、指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或整体切除），并包括大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。 D2 切除则是 D1 切除的基础上，还要求切除胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结清扫。,由医学研究委员会（MRC）进行的一项类似研究则没有发现D2淋巴结清除比D1淋巴结清除有更大的生存获益。而且，D2切除导致患者并发症的发生率和死亡率增高。一项荟萃分析也没有发现淋巴结扩大清除能带来任何生存获益，相反，却发现死亡率增高。,内镜技术,随着内镜技术内镜下粘膜切除（EMR）和微创手术（腹腔镜下楔形切除）的进步，人们对运用这些技术治疗
12、早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表现出兴趣。淋巴结阴性的T1期胃癌5年生存率超过90%。因此，医生对采用更局限的切除方式治疗这些肿瘤很感兴趣。在采用内镜下切除或局限性胃切除（楔形切除）时，选择合适的患者尤为重要。早期胃癌发生淋巴结转移的可能性与肿瘤因素如肿瘤体积增大、侵犯粘膜下层、肿瘤分化不良和淋巴管浸润而加大。,内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的主要进步。有关早期胃癌EMR的经验大多来自于胃癌发病率高同时积极开展胃癌筛查的国家。在美国，由于早期胃癌发病率低，这些技术的应用受到限制。 EMR的适应证为肿瘤分化良好或中度分化、肿瘤直径小于30 mm、无溃疡以及肿瘤浸润的证据。,总结,胃癌在一些国家是
13、常见的疾病。在过去的40多年，西半球国家胃癌的发病率呈下降趋势；然而，在过去的15年里，胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌组织学表现上，弥漫型胃癌也比肠型胃癌更常见。胃癌的分期诊断技术，如腹腔镜和内镜超声以及功能性影像学技术，都取得了很大进展。目前的TNM分期要求至少检查15个淋巴结；D0切除不可取，推荐D2淋巴结切除。局灶性胃癌患者应当转诊到大型医疗中心接受治疗。在美国，将联合化放疗有选择地用于某些患者的辅助治疗已经成为新的治疗标准。对于局部胃癌患者，围手术期放化疗治疗也可以作为另外一种标准治疗方法。NCCN胃癌指南为美国胃癌患者提供了统一、系统的治疗,参考,2015 年NC
14、CN胃癌临床实践指南 2014 年第 4 版日本胃癌治疗指南 中国版NCCN胃癌治疗指南,指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新,遗传风险评估是 NCCN 指南自 2014 年新增的内容，也是整个 NCCN 指南体系中最重要的更新之一。这也是 NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后在胃癌领域也开始体现肿瘤防与治结合的理念。,510% 的患者有家族因素且 3%5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。,2015 年版指南在外科手术治疗上重新规范了不可根治性切除的标准： 1. 局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部
15、淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。 2. 远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。,2015 年版指南去除淋巴结第 3 站和第 4 站（N3、N4）的概念，因为在 2015 年版指南中把远处的阳性淋巴结（N3 和 N4 淋巴结转移）认为是肿瘤的远处转移，不属于局域进展的范畴。,腹腔镜切除术目前在国内已经逐渐开展，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势（术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短）,腹腔镜切除术还是优于开腹手术。但是，进一步确定腹腔镜切除术在胃癌治疗中的地位仍需更大规模的随机临床研究。,系统治疗 2015 年版指南对于全身治疗的原则删除了以下内容：对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。根据最近发表的一些重要临床研究的结果，2015 年版指南对于转移性或局部晚期胃癌的化疗方案部分做了大量的修改。,二线治疗方案指南把雷莫芦单抗 + 紫杉醇作为首选方案进行推荐,NCCN 专家组认为可以选择联用氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）方案作为晚期胃癌患者的一线治疗。,谢 谢！,
