1、医源性胆道损伤,黄志强院士曾经说过,只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! 这可能是万物进化中的失误,为何左、右两侧肝脏只共用一条胆管呢!而维系着病人生命的胆管只不过是 一条直径3-5 mm(肝管至胆总管)的通道 !,胆道损伤的发生率,胆管损伤原因（Bismuth 1981):胆囊切除 93.6%胃切除 2.9%肝切除 2.1%门腔静脉分流 1.1%其它 0.3%,LC术更增加了胆道损伤的风险,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC术成为IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因. IBDI一旦发生 ，如果得不到及时诊断和正确治疗 ,往往使病情更加恶化 ，不但会给病人带来较其原发疾病更大
2、的痛苦 ，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病 (如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)，处理极为困难。随着IBDI后修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至造成致死的结局。,胆道损伤分类（按损伤部位）,胆道损伤Bismuth分类 1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。 2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。 3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。 4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。,胆道损伤Strasberg分类 A. 胆囊管和肝内小胆管损伤。 B. 异位右肝管闭塞。 C.
3、 异位右肝管断裂。 D. 胆道主干损伤。 E1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。 E2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。 E3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。 E4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。,左右肝管狭窄(a箭)，属Strasberg E4型胆道狭窄。肝内多发团片状造影剂浓聚(a箭头)，代表肝内胆汁滞留或脓肿。胆道引流管(b箭)。患者行胆管修补术。,女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨酶轻度升高。术中结扎异位右肝后叶胆管（Strasberg B型胆
4、道损伤）致其远端胆管扩张（a箭），扩张胆管指向肝门区金属夹影（b箭）。患者PTC术中用导丝穿过结扎处，导丝头端穿至腹膜（d箭头），导致肝下间隙造影剂异常积聚。患者后行肝管空肠吻合术。,62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆道损伤。,女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆道引流管造影示渗漏点（a箭）。透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完成U型引流（e箭头）。,男，65岁，胆管炎病史2年
5、，因胆道内乳头状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道-空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张(b)，术后狭窄减轻（c箭）。,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型,胆总管或肝总管横断伤 肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 胆管被电刀灼伤,女，54岁，腹腔镜胆囊切除术后2周，因术中结扎肝总管出现渐进性黄疸。肝内胆管扩张，肝总管近端见金属夹影（箭）。,女，63岁，腹腔镜胆囊切除术后，黄疸，腹痛。肝总管闭塞(箭)， 肝内胆管扩张，胆囊窝积液(箭头)。,男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂进入肝周积液(箭)，肝总管旁造
6、影剂渗出(箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属Strasberg D型胆道撕裂。,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点,术中不易发现 表现为穿孔性 胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型 胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤,胆道直接损伤的结果,胆汁外渗：胆汁囊肿；胆漏；胆汁性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；腹腔脓肿；慢性复发性胆管炎。,胆道 间接损伤结果,胆道狭窄 肝脏部分萎缩 晚期胆汁性肝硬化 门静脉高压症 胆管慢性反复性炎症导致癌变,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）,解剖病理因素 1.肝外
7、胆道解剖学因素 胆道解剖学变异； 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； 胆囊动脉走行异常； 过度肥胖，Calot S三角脂肪堆积。,胆管变异，尤其是胆囊三角区内容物的变异，主要是右肝管变异影响大，较少来自左肝管变异。 右副肝管变异，右图显示各种类型。 胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合角度，方式的异常,肝外胆道解剖因素,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）,2.病理 因素 急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； 慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连； 硬化萎缩性胆囊炎； 3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 5mm； Calot S三角纤维化； Mirizzi综合征；
8、胆内瘘 ； 既往手术所引起的粘连； 肝硬变的胆囊切除。,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）,主观因素 1.操作技术和手术经验 误判 误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎;或损伤撕裂胆管壁引起狭窄 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（四）,二维摄像系统影响，视野不习惯 手术紧靠器械，不能用手触摸 光源及镜头由下而上，当向头侧偏右牵拉胆囊时，胆囊颈部讲三角区遮挡，使胆总管与肝总管夹角变小,热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。 缺血性损伤
9、:手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆管狭窄,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）,1.术中诊断 胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈； 用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； 常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者； 术中一旦出现横断后即明显 回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断； 对术中可
10、疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中 B超以协助诊断。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）,2.术后早期诊断 持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能；或腹腔引流管有胆汁排出 持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ；术后数周或数月出现反复发作的胆道感染症状 合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在； 一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）,3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依
11、赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、yGGT反复升高或持续升高 ) ；结合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步 明确损伤部 位及狭窄程度和范围。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）,1. 处理时机 LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后
12、多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断 。则往往造成处理 困难 。给病人造成不必要的伤害甚至死 亡 。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）,处理方法 一.术中发现损伤的处理 1.小裂伤(2 cm、对端吻合张力大或组织缺血：胆肠 RY吻合术，放置吻合口内支撑管6个月以上,女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛加重，恶心，呕吐。右肝插管引流，右肝内胆管远端分支造影剂外渗(a箭)。引流4周后(b) 外渗消失。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）,术后早期发现损伤的处理 若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应 首先保证充分引流 、控制感染 ，
13、加强 营养支 持 ，同时可 根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能 。 若引流不佳或引起胆汁性腹膜炎，应积 极实施手术 若胆瘘无 自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况 良好和损伤胆管 近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）,术后晚期发现损伤的处理 (胆道损伤修复和重建) 术者应做到“态度积极、设计和准备充分 ；慎重决 定这种手术 ，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻 ，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁 (囊样 )潴 留、胆汁性腹膜炎 ，引流腹腔 内或腹膜后化脓性感染灶 ，恢复胆肠连通。应根据病人 的全身情况 。,腹腔镜胆囊切
14、除术胆道损伤预防（一）,LC手术发生胆道损伤的原因极其复杂 ，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正 ，但无论如何对病者 、术者来说都是不幸的。因此 ，术前认真检查和充分准备 。严格选择适应证 ，精细轻柔的手术操作 ，辨清三管间关系 ，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全 、避免并发症发生的关键所在 。好的外科医生相信他所看到的，而不好的外科医生看到他所相信的” （the good surgeon believes what hesees;the bad one sees what he believes）。,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防（二）,1.严格掌握腹腔镜胆囊切除术适应证 2.充分的术前检查及准备 3.术中高度重视 。充分注意操作细节(1)术者的高度责任心(2)胆囊三角精细解剖(3)在三角 区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈所致“三管”关系不清的情况下 ，应紧靠胆囊壶腹解剖胆囊管并处理之 ；必要时行术中胆道造影检查。(4)避免过度牵引，保持无张力(5)避免术中盲目止血损伤胆管(6)警惕肝外胆管和血管解剖异常所致 胆道损伤(7)预防器械热电效应导致胆道损伤 保护胆管周围血管丛(8)适时中转开腹手术,箭头：低密度灶，肝脓肿,是,Thank You!,
