1、胸腔积液的护理查房,呼吸内科 阳莉沙,胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病,胸膜腔,什么是胸腔积液,正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用 正常人，每24h有5001000ml的液体形成与吸收，其滤过与吸收处于动态平衡 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液,循环机制,产生原因,胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血,分类,按性质分,漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬 化、结节病等引起
2、的胸腔积液渗出液 结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等其他特殊胸腔积液 血胸、脓胸、恶性胸腔积液,结核性胸腔积液 在我国，结核性胸膜炎约占 胸腔积液的一半 癌性胸腔积液 转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液 感染性胸腔积液 肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水混浊黏稠脓液，不透明,按病因分,临床表现,症状 呼吸困难 胸痛 体征 少量积液时，体征不明显；中等或大量积液时，气管，纵膈向健侧移位；触觉语颤减弱或消失；局部呼 吸音减弱或消失 原发病症状,相关检查,影像学检查实验室检查其他检查,实验室检查,细胞计数及白蛋白分类计数 蛋白的测定乳
3、酸脱氢酶活性测定(LDH) 腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定 免疫球蛋白测定 C-反应蛋白(CRP)测定 癌胚抗原(CEA)测定 胸水细胞培养,其他检查,胸膜活检术纤维支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查,诊断,患者有胸痛、胸闷、乏力等胸腔积液的症状，体检有胸腔积液体征影像学检查证实有胸腔积液胸水检查确定胸水的性质是漏出液还是渗出液，并结合病人其他相关临床表现，确定引起胸腔积液的原因,鉴别诊断,结核性胸膜膜炎 是最常见的病因，多有发热、盗汗等结核中毒症状，以年轻患者为多，PPD实验阳性，体检见胸腔积液体征，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，腺苷脱氢酶（ADA）活性明显高于其他原因所致的胸腔积液 恶性肿瘤侵犯
4、胸膜引起的胸腔积液 多呈血性、大量、增长迅速、乳酸脱氢酶500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，结合胸液脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜等，有助于证实 化脓性胸膜炎 常表现为高热、消耗状态、胸胀痛、胸液中WBC显著增高，LDH500U/L 心、肝、肾或营养不良性疾病引起的胸腔积液 胸水检查为漏出液,内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势 胸腔镜不仅能直接窥视病灶， 发现微小病变，而且可以多部位活检， 避开大血管， 清除糜烂坏死组织， 明显提高诊断率,治疗,原发病治疗 胸腔抽液 对症支持治疗,护理查房,2014-2-20 姓名 夏艳虎 性别 男 年龄 52岁
5、 主诉 发热伴咳嗽、咳痰半月 现病史 半月前无明显诱因出现畏寒、发热，38左右，多于夜间发热。伴有咳嗽、咳痰，谈不多。今来我院就诊，行胸片检查示左侧胸腔积液。门诊以“左侧胸腔积液”收入院。起病来，精神可，睡眠可，食欲正常，大小便正常，体力体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认结核、乙肝、高血压、药物过敏史等既往史,生命体征 T：36.8 P：102次/分 R ：20次/分 BP：127/71mmHg 辅助检查 2014-2-20 武汉大学人民医院 胸片显示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞性通气功能下降 初步诊断 左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？2014-2-21 胸水常规示：李凡它实验 Riv
6、alta 阳性（+）乳酸脱氢酶 LDH 491.00U/L有核细胞计数NC# 4.804 109/L中性粒细胞% Neu% 1.00%淋巴细胞% LYM% 99.00%总蛋白 TP 47.90 g/L腺苷脱氢酶 ADA 53.20U/L,2014-2-21 血常规,术前生化,血沉ESR,2014-2-23 胸水常规 李凡它实验 Rivalta 阳性（+）乳酸脱氢酶 LDH 402.00U/L有核细胞计数NC# 1.963 109/L中性粒细胞% Neu% 1.00%淋巴细胞% LYM% 98.00%总蛋白 TP 44.60 g/L腺苷脱氢酶 ADA 41.60U/L,大小便常规、PCT、胸水C
7、EA未见异常,2014-2-23 治疗： 0.9%NC 250mL左克 10mL QD力命 250mL静脉输液 知维保 2只双益健 2.4g QD0.9%NC 100mL安灭菌 2.4g BID,异烟肼 3# QD口服药 利福平 3# QD乙胺丁醇 3# QD,胸腔积液的护理,气体交换受损 与大量胸腔积液使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 体温过高 与细菌感染等因素有关 营养失调 低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关 疼痛 胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 焦虑 与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关,护理诊断,气体交换受损,给氧：中低流量的持续吸氧 减少氧耗：胸水消失
8、后卧床休息23个月 病情观察观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，观察P R BP化， 注意穿刺处有无渗血或液体渗出,胸腔积液引流的护理,体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对患侧肺的压迫 保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰 呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发生，提高通气量 缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂 康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后鼓励病人下床活动，增加肺活量,体温过高与感染有关,鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥 进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温 遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗 安抚患者情绪，做好
9、解释工作,营养失调低于机体需要量,加强营养 高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境,疼痛 胸痛,给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息 避免剧烈咳嗽 有意识地控制呼吸 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效,焦虑,给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者的合理要求 向患者介绍其病情，治疗方法以及该疾病的预后情况，安抚患者,健康指导,介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查 休息与活动：合理安排休息和活动 加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素,谢谢,
