1、胸部创伤,Thoracic Trauma,钟 镭 副教授 长征医院胸外科,Introduction,第一节 概 述,一、胸部战创伤的特点,死亡率高 呼吸循环功能障碍 常合并其他部位损伤 胸腹联合伤 常合并严重并发症 ARDS,二、胸部应用解剖与生理,胸廓的构成 肋间神经、血管走行 胸骨角 胸膜腔及胸膜腔负压的意义,Louis angle,密闭,潜在,维持正常的 呼吸和循环功能,负压,胸膜腔负压意义,保持肺的扩张膨胀(Pulmonary expending) 保持气体交换作用(Gas exchanging) 保持生理性肺循环(Physiological P.C.) 促使静脉血液向心回流(Vein
2、 resorption) 促使淋巴液循环(Lymph circulation),三、胸部创伤分类,闭合伤（Blunt Trauma） 开放伤（Open Trauma）,四、紧急处理（院前、院内）急诊开胸指征：胸腔内持续性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物,Rib Fracture,第二节 肋骨骨折,直接暴力,间接暴力,一、致伤原因,肋骨骨折好发部位？,A. 1-7肋 B. 4-7肋 C. 8-10肋 D. 11-12肋,二、临床分类,单纯性肋骨骨折 (Simple Rib Fracture） 相邻多根多处肋骨骨折-连枷胸(Flail C
3、hest）,三、病理生理,单纯肋骨骨折： 疼痛不敢咳嗽、深呼吸肺不张、肺炎 多根多处肋骨骨折: 反常呼吸运动(Paradoxical motion) 纵隔摆动(Mediastinal swing) 肺挫伤(Lung contusion),肺挫伤,四、临床表现及诊断,（一）症状及体征 症状： 疼痛 、呼吸改变，可有咯血 体征： 局部压痛：直接压痛和间接压痛，骨擦音 连枷胸：反常呼吸运动，呼吸困难、紫绀血压下降、休克,（二）X线检查,最可靠的方法 可作出明确诊断,（三）血气分析,五、治疗,1、止痛 包括药物止痛、肋间神经封闭等 2、保持呼吸道通畅 鼓励帮助排痰，必要时鼻导管吸痰 气管插管、气管切开
4、 辅助排痰药物 3、纠正反常呼吸运动 4、预防性应用抗菌药物 5、呼吸衰竭的治疗,(1)连枷胸包扎固定,(2)肋骨牵引示意图,(3)胸壁固定板牵引固定法,(4) 手术固定方法,(5)呼吸机内固定法,双侧反常呼吸 严重肺挫伤合并呼吸衰竭,Traumatic Pneumothorax,第三节 创伤性气胸,密闭,潜在,维持正常的 呼吸和循环功能,负压,各种原因的外伤肺、食管、支气管破裂 胸壁穿透伤空气进入胸膜腔 创伤性气胸,自发性气胸,一、定 义,二、分 类,闭合性气胸开放性气胸 张力性气胸,创伤性气胸,三、病理生理,（一）闭合性气胸,伤侧肺萎陷 A、V分流,呼吸功能障碍,（二）开放性气胸,伤侧肺萎
5、陷 钟摆呼吸 纵隔摆动,严重呼吸循环功能障碍,（二）开放性气胸,伤侧肺萎陷 钟摆呼吸 纵隔摆动,严重呼吸循环功能障碍,（三）张力性气胸,极其严重呼吸循环功能障碍,胸膜腔压力持续增高 健侧肺压缩 上下腔V扭曲,（一）闭合性气胸,症状：疼痛、呼吸改变 体征：肋间隙变宽气管偏向对侧叩诊鼓音 呼吸音减弱或消失,四、临床表现,（二）开放性气胸,症状：严重呼吸困难紫绀，伴休克 体征：开放性伤口伤口出现吸吮声,（三）张力性气胸,症状：进行性呼吸困难，伴有紫绀、休克 体征：明显的皮下气肿,明确外伤病史 典型症状与体征 X线检查（确诊依据） 胸腔穿刺有特殊的诊断价值,五、诊 断,X线检查,均匀透亮区 + 弧形线
6、状缘 + 压缩肺纹理,胸腔外1/3积气-肺压缩50%,胸腔外1/2积气-肺压缩75%,胸腔外2/3积气-肺压缩90%,少量气胸 肺压缩 60%,（一）闭合性气胸,少量：卧床休息，严密观察，预防感染 中等量：有症状，胸膜腔穿刺抽气，严密观察，如抽气后气胸又增多说明肺仍有破口，需行胸腔闭式引流术 大量：胸腔闭式引流术 双侧气胸：常为严重创伤需行胸腔闭式引流术 血气胸：胸腔闭式引流术,六、治 疗,（二）开放性气胸,急救原则：紧急封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸方法：大块凡士林纱布或其他敷料、代用品加压包扎封闭伤口 后期处理： 清创缝合，放置胸腔闭式引流,预防感染,（三）张力性气胸,急救：胸穿排气，
7、救命 胸腔闭式引流术：保持连续减压，促使肺膨胀。战时或救灾无条件行闭式引流，可用粗针头加橡皮指套 或塑料袋等做简易闭式引流。 手术探查：闭式引流后仍大量漏气,闭合气胸，不进不出 ， 中量以上，闭式引流； 开放气胸，进进出出， 封闭创口，尤为重要； 张力气胸，只进不出， 高压危险，排气救命。,口 诀,Traumatic Hemothorax,第四节 创伤性血胸,各种原因的外伤空气进入胸膜腔 血液进入胸膜腔创伤性气胸 创伤性血胸创伤性血气胸,一、概 念,二、血胸的来源,心脏大血管伤(Heart and great vessels) 胸壁血管损伤 (Chest wall vessels) 肺组织血管
8、伤(Pulmonary vessels) 膈肌和腹腔器官伤(Diaphragm and abdominal organs),三、病理生理,两个方面 1.少量血胸肺、心包、膈肌活动去纤维素作用 不凝固血液(unclotted hemothorax )刺激胸膜渗出 2.大量血胸来不及去纤维素凝固性血胸(clotted hemothorax ) 血栓机化形成纤维板，限制呼吸功能 三个结果 1血容量减少休克(shock) 2伤侧胸腔积血肺受压，纵隔移位肺通气功能降低 3血液细菌感染脓胸(Empyema),四、临床表现及诊断,（二）中量以上,1、失血症状：贫血、休克等 2、肺组织受压：胸闷、气急 3、体
9、征：叩诊下胸部实音，呼吸音减弱 4、X线检查：下胸部大片阴影，纵隔移位 5、胸膜腔穿刺：抽出不凝或陈旧性血液是最简便、最可靠的方法 6、超声检查：较早提示胸腔积液,（一）少量血胸,临床上无明显症状、体征,（三）进行性血胸,1、循环不稳定，休克经输血输液后血压暂时回升后又下降 2、胸穿抽血后，胸腔内血液又增多 3、闭式引流管持续有血液流出( 150ml/h) 4、血液在胸膜腔内凝固，范围持续增大，伤情恶化,（一）治疗原则：,抗休克 排除胸膜腔积血，解除肺压迫，恢复肺功能 预防继发性感染,五、治疗,1、输血、输液，抗休克 2、胸膜穿刺术：诊断 小量血胸抽血 3、胸腔闭式引流术：中等量以上血胸，排血
10、彻底观察出血量 4、预防感染:全身应用抗生菌素 5、开胸或胸腔镜手术：进行性血胸剖胸止血 纤维胸行胸膜剥脱术,（二）治疗方案,胸腔闭式引流术,Intercostal Tube Drainage,（一）目的,排除积气、积血、积液、积脓,重建负压，使肺复张,平衡压力，预防纵隔移位及肺萎陷,（二）胸腔闭式引流管放置部位,锁骨中线第2肋间,腋中线第5或6肋间,（三）放置方法,Summary,Rib fracture is the most common thoracic injury. Multiple fracture of ribs which is also called flail chest
11、 is a specific pattern. Diagnosis can be established by the history of injury, physical examination and X-ray. The management include pain relief, stabilization,prevention and treatment of pulmonary complications.,Rib Fracture,Pleural Cavity,closed,potential,negative pressure,Traumatic Pneumothorax,
12、Closed Pneumothorax,Tension Pneumothorax,Open Pneumothorax,Traumatic pneumothorax,Treatment,Closed Pneumothorax,Tension Pneumothorax,Open Pneumothorax,Traumatic Pneumothorax,Pleural drainage,Close the wound,Debridement Pleural drainage,Thoracotomy,Thoracentesis,Pleural drainage,The pathophysiology o
13、f traumatic hemothorax include that blood lost leading to shock and blood accumulated in pleural cavity affecting respiratory function.Treatment of shock and pleural drainage is the principle of management of hemothorax.Pleural drainage is the most common and effective management of hemothorax.,Traumatic hemothorax,思考题,1、下列那种情况会发生反常呼吸 ？ A 第3、4、5、6、7肋骨骨折 B 第4、5、7肋骨多处骨折 C 第4、5、6肋骨多处骨折,2、胸部创伤伤员，左第6肋骨骨折合并左侧气胸，肺压缩50。胸腔穿刺抽气后1小时，又出现胸闷症状，复查胸片肺压缩50，应做下列那项处理最好 A 胸腔穿刺抽气 B 胸腔闭式引流 C 开胸手术,3、张力性气胸急救的首选方法 A 胸腔穿刺 B 胸腔闭式引流 C 急诊开胸手术,4、开放性气胸急救原则 A 紧急封闭伤口 B 立即作胸腔闭式引流 C 紧急手术，清创缝合,谢谢！,
