1、复旦附属肿瘤医院放射诊断科,王佩华,肺 癌,中央型肺癌的CT表现,直接征象 腔内肿块，管壁增厚，腔狭窄与阻断 肺门区肿块 间接征象 阻塞性肺炎与不张 病灶附近或（和）肺门的淋巴结肿大,中央型肺癌的CT表现,CT显示右前段、后段、中叶，左上肺主干与舌段支气管和下肺背段 CT显示腔内和沿管壁浸润的早癌,不张肺与肺癌的血供,不张的肺血供是以粗大的肺动脉分支为主，造影剂经体循环到右心后立刻进入肺循环，循环路线短 肺癌的血供是以细小的支气管动脉分支为主，造影剂要经肺循环入左心到主动脉后，再入支气管动脉，循环路线较长,不张肺与肺癌的血供的密度差,在增强早期（峰值前）： 不张内可见高密度血管影 在峰值期：
2、不张肺强化出现早，密度高，内见未强化的分支状条索影（为正常或略扩张的支气管） 此时，肿块强化不明显 不张肺与肿瘤血流灌注的时间差，形成密度差，造影后40s至min内最大,Fig. 8-85. Central bronchial carcinoma. The tumor obstructs the left upper lobe and lingular bronchus 3 cm distal to the carina. This can be distinguished from upper lobe collapse by virtue of its rounded configurat
3、ion () and its discreetly hypodense appearance as compared with the clearly enhanced collapsed tissue. The supplying artery () and draining vein of the latter are also isible.,周围型肺癌,2的肺癌有恶性的CT征象 形态：圆形和类圆形的结节（肿块），也有斑片状或星状 边缘：多不规则，有切迹、深分叶、锯齿征、小棘状突起与细毛刺 肺癌的毛刺 多细短，密集，大小较均匀，密度较高 病理为肿瘤的周围浸润及间质反应所致,周围型肺癌,内
4、部密度： 密度较均匀 密度不均匀： 空泡征，空气支气管征和蜂窝状改变 病理上为 未被肿瘤侵犯的肺组织 小支气管或细支气管的断面 乳头状突起之间的气腔 上述征象多见于细支气管肺泡癌与腺癌,周围型肺癌,钙化 少见，可单发，小点状，位于病变中央或偏心 病理基础 癌组织坏死后的钙质沉着 原来肺组织内的钙化病灶被包裹所致 病变的CT值对诊断帮助不大,周围型肺癌,血管支气管集束征：肿块周围常可见血管与小支气管向病变聚集，直径3cm以下的肺癌常有此征 病变远侧（胸膜侧）模糊小片影或楔形致密影：此为小支气管与细支气管阻塞的表现 亚段以下支气管截断，变窄,周围型肺癌,空洞：形态不规则，壁厚薄不均，见壁结节；多鳞
5、癌，其次为腺癌 胸膜凹陷征：肺癌胸膜改变较局限 上述周围型肺癌的征象于病变早期即显示十分清楚,周围型肺癌,孤立型细支气管肺泡癌 细支气管肺泡癌除有一般肺癌CT征象外，尚有以下几个特点： 病变位于肺野外周胸膜下 形态不规则成星状或斑片状 多数病变有空泡和空气支气管征 胸膜凹陷征发生率高,弥漫型肺癌,弥漫型细支气管肺泡癌的两种情况： 病变累及一个肺段或整个肺叶 病变广泛分布于两肺 弥漫型细支气管肺泡癌的CT表现 按病变形态分四个亚型 蜂房型 实变型 多灶型 混合型,弥漫型肺癌 蜂房征,圆形及多边形，呈蜂房状气腔，大小不一，密度不均 癌细胞伏壁生长，不破坏肺泡基本结构，而使其不规则增厚，肺泡腔不同程
6、度存在 此征与支气管充气征同时存在，能定性,弥漫型肺癌 支气管充气征,与急性炎症不同 管壁不规则，凹凸不平 普遍性狭窄 支气管呈僵硬，扭曲 主要是较大的支气管，较小的支气管多不能显示，呈枯枝状,弥漫型肺癌 磨玻璃征,受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构，呈磨玻璃样外观 病理基础是受累增厚的肺泡内充满粘蛋白或其他渗液,弥漫型肺癌 血管造影征,平扫： 病变以肺叶，肺段分布，呈楔形，尖端指向肺门 外围与胸膜相连 密度均匀 边缘平直，亦可稍外凸或内凸 无支气管充气征 增强：为均匀的低密度区内树枝状血管增强影,弥漫型肺癌,两肺弥漫分布的斑片状与结节状影,多原发性肺癌,是指肺内发生两个或两个以上的原发灶,
7、多原发性肺癌的CT诊断,考虑第二个原发癌的可能性 两肺同时出现孤立性块影 肺内同时存在孤立性病变与支气管的狭窄阻塞 首次原发癌切除后两年以后，肺内又出现任何肿瘤 CT表现； 病灶均有原发性肺癌影像学特点 转移癌无原发性肺癌影像学特点,支气管内膜结核,病变范围广 狭窄、扩张相间 支气管外径不大 肺门、纵隔淋巴结不大,肺腺瘤,主支气管、叶支气管好发 偏一侧腔内生长为主 表面光滑，基底小,肺肉瘤,可分为中央型、周围型，后者常见 瘤体大，大于10CM 边缘光、毛刺少见 坏死、厚壁空洞常见 肺门、纵隔淋巴结转移少见,错构瘤,密度均匀的软组织肿块，无钙化 肿块内含有脂肪，呈低密度 肿块内含有钙化，呈爆米花
8、 既含钙化又含脂肪,动静脉瘤,动脉瘤体：强化峰值与肺动脉一致 供血动脉、引流静脉,原发性肺淋巴瘤,胸片和CT图象均表现为肺实质内肿块，其轮廓光整，密度均匀 病变可侵犯胸膜，跨叶间裂发展，但很少出现胸腔积液 病变发展缓慢 常可见支气管充气征。,继发性肺淋巴瘤,继发性淋巴瘤分为 结节型：常见 支气管血管淋巴管型： 肺炎肺泡型：,继发性肺淋巴瘤,结节型： 常多发，以中、下肺多见。为圆形或椭圆形，边界不甚清楚，可有放射状的毛刺或卫星状小结节。可出现空洞，其壁可薄可厚，与纵隔或胸膜相连 结节密度较低，内见充气的支气管影，为特征性表现 HD以胸膜下肿块或结节常见 NHL、小细胞淋巴瘤单发小结节常见 大细胞
9、淋巴瘤以多发的结节居多,继发性肺淋巴瘤,支气管血管淋巴管型 表现为沿支气管、血管周围浸润并播散。放射状粗线状影或网状结节影。病变加重后，为斑片状的浸润影似支气管肺炎 支气管周围的侵犯可产生线样分布的多发的支气管周围小结节，并勾画出支气管影，是肺淋巴瘤的特征 此型典型表现在HD不多见。在NHL此型多见，且常伴纵隔淋巴结肿大。分化好的淋巴细胞性淋巴瘤，局部浸润多见,继发性肺淋巴瘤,肺炎肺泡型： 为叶或段的实变，单侧或双侧均可发生。实变无明确的边界，与肺水肿相似，支气管是通畅的 支气管内侵犯的两个不同类型： 型：以弥漫的粘膜下浸润或结节为特点，常发生于有明显的胸内或胸外淋巴瘤 型：为支气管内的实质性
10、肿块，引起呼吸道症状。纤支镜可以发现支气管内的病变。支气管的狭窄、阻塞，而致肺段、叶甚至是一侧肺不张,结核,3cm，边缘光滑 弧形、环形或成层钙化 空洞 周围有卫星病灶,球形肺炎,圆形或类圆形，密度均匀，无钙化 边缘欠清楚，可见细长毛刺 周围胸膜反应明显 抗炎后缩小,纵隔异常,纵隔异常,CT具有很高的密度分辨力 横断面无重叠，无盲区，定位准确 鉴别纵隔肿块与血管异常正确率高,纵隔异常,纵隔肿块按CT值分 液性：囊肿。510HU，含粘液时达2050HU 脂肪性：-70-120HU 软组织密度：3444HU，定性诊断不能依据其CT值，要综合分析 血管病变：平扫3444HU。增强呈血管性强化,囊性肿
11、块,囊肿多为先天性起源 呼吸道和消化道的重复畸形（支气管源性、前肠、神经源性、淋巴性、胸膜心包性） 纵隔囊肿大而无症状，多偶然发现,囊性肿块,纵隔良性囊肿的典型表现 为边缘光滑整齐的圆形肿块，壁薄、密度均匀，CT值似脑脊液（020HU） 肿块无强化 支气管囊肿达2030HU，心包囊肿达3040HU，要和实性肿块鉴别,囊性肿块,俯卧位扫描，以示囊肿特征性角征 多体位观察肿块形态随其改变 肿块越大此征越明显 区别囊性、实性肿块 良性与恶性肿瘤的囊性变表现与良性囊肿相似,纵隔支气管囊肿,先天性疾病。与肺芽发育障碍有关 好发于大支气管分叉附近，向前或向后纵隔生长，紧贴着气管总干或支气管生长 囊肿具有支
12、气管壁的结构，与支气管腔不通,支气管囊肿CT表现,囊肿边缘清楚、光滑，密度均匀。CT值在0100HU之间 囊壁薄，内缘光整，邻近解剖结构受压和移位，二者交界面囊肿边缘呈扁平状 当囊肿CT值3050HU，与囊肿内容物的生化特性有关,心包、胸膜囊肿,少见。也称为间皮囊肿，为先夭性畸形，在体腔发育过程中所形成 发生于心包膜部位者通常被称为心包囊肿 离开心包膜部位者为纵隔胸膜囊肿 二者不易区分，其75位于前下纵隔心膈角处，而它的75发生在右侧，附于心包外壁,心包、胸膜囊肿,心包、胸膜囊肿的组织结构相同， 囊肿的内壁为单层间皮细胞 外层为疏松的结缔组织 囊内含有澄清的液体 常为单房，以36cm为多,心包
13、、胸膜囊肿的CT表现,圆、卵圆形的囊性肿块 壁薄 外缘光滑整齐 密度均匀，CT值020HU 囊肿形态随体位而变化。有蒂的心包囊肿CT扫描时并不容易见到与心包相连的部分,淋巴管囊肿,也称为淋巴囊肿、囊样水瘤 为良性，恶性的很少 可呈单房、双房或海绵状 囊肿内壁衬以内皮细胞 外壁为纤维结缔组织 腔内为乳白色或淡黄色淋巴液,淋巴管囊肿,囊肿质地柔软长得很大可无症状 囊肿位于前纵隔与颈部淋巴管同时发生时，称为囊样水瘤，儿童多见,淋巴管囊肿的CT表现,位于前纵隔的囊性肿块 密度均匀呈水样密度 边缘清楚，但部分也可呈轮廓模糊状，欠规则 呈海绵状范围较广泛,含脂肪组织肿块,脂肪的CT值-70-120HU 纵
14、隔内脂肪随年龄增加而增多，特别是胸腺组织由脂肪代替 中、老年人心尖处有脂肪堆积 易被误为纵隔肿块的改变须与纵隔内脂肪性肿块鉴别,纵隔脂肪瘤,包括脂肪瘤和脂肪肉瘤 脂肪瘤为成熟脂肪组织外周被以包膜 脂肪肉瘤包含未成熟的脂肪细胞及成熟的脂肪细胞 脂肪瘤好发于前纵隔下部和心膈角,CT表现,脂肪瘤边缘光滑，密度均匀 CT值为负值的肿块。无强化 肿块密度不均，CT值偏高，边界不清楚并向周围浸润，考虑为脂肪肉瘤或脂肪母细胞瘤,脂肪疝,通过莫氏孔疝入，位于右心膈角 通过Bochdlek孔疝入，位于左心隔角 通过食管裂孔疝入，位于后纵隔,脂肪疝的CT表现,肿块为脂肪性，与脂肪瘤鉴别困难 在脂肪肿块内见有细线影
15、（大网膜血管），有助于腹膜疝的诊断,畸胎类肿瘤,来源于原始生殖细胞，为部分潜殖细胞脱落携入胸腔内演变而成 包括皮样囊肿、畸胎瘤 还包括精原细胞瘤、胚细胞瘤，绒毛上皮瘤等,畸胎瘤的病理,囊性畸胎瘤主要位为外胚层 囊壁衬有角化鳞状上皮 囊内容物为浆液至皮脂 囊壁局部可向内隆起， 毛发、钙化、骨化和牙齿来源于隆起 恶变发生在隆起 实性畸胎瘤由三个胚层构成，还有呼吸、消化道组织,畸胎瘤的CT表现,位于前纵隔，边界清楚、光滑，多为圆形或卵圆形有壁的肿块 多发性囊肿呈分叶状畸胎瘤多呈混杂密度，以及钙化和骨化 壁有强化 有继发感染时，其轮廓模糊,畸胎瘤CT的特征性表现,脂肪密度为主的肿块含有钙化的实体结节
16、肿块并液体，脂肪居上，液体在下，两者之间有脂-液面或密度羞 在脂-液面处可见毛发团呈线状或索状混杂密度的圆形影,畸胎瘤与纵隔原发精原细胞瘤鉴别,男性，青壮年 对放射线敏感，五年生存率为75 前纵隔境界清楚较大的实性肿块，内有小的低密度区 包膜薄，相邻之脂肪间隙消失 胸壁可受累。胸膜、心包渗液少见 无钙化是重要特征,软组织密度肿块,软组织密度肿块即为实性肿块 准确定位再判别其性质 胸部CT能提供重要的诊断依据,胸腺瘤,胸腺瘤是纵隔、胸腺最常见的肿瘤 病理 胸腺瘤主要由淋巴、上皮细胞所构成： 上皮性（占45） 淋巴性（占25） 淋巴上皮性（30） 均可合并重症肌无力，淋巴性常见,胸腺瘤,侵犯性胸腺
17、瘤按病理分三期： 期局限于胸腺腺体内 期穿透包膜至胸腺周围脂肪内，但尚未侵及邻近器官 期为肿瘤穿透胸腺包膜并侵及邻近器官。胸膜、心包侵犯,良性胸腺瘤的CT表现,前纵隔内圆形、卵圆形或分叶状软组织肿块，大小不一 密度均匀，有囊变，形成低密度区 肿瘤小无轮廓改变，肿瘤大发生轮廓改变，甚至伸入到中、后纵隔 肿块均匀增强，囊变区无强化,恶性胸腺瘤的CT表现,边缘不规则、结节状 肿块较大，侵犯并推移邻近结构 局部浸润邻近结构 胸腔积液、胸膜结节 心包增厚和/或积液 沿胸膜蔓延到后纵隔 沿降主动脉累及膈肌、后腹膜,胸腺瘤良、恶性的判断,周围结构受侵犯为恶性 肿块周围脂肪层： 在所有层面上均清晰，为良性 在
18、所有层面上均消失，为恶性 部分清晰、部分消失，为粘连或侵犯 钙化对鉴别良、恶性无意义,胸腺瘤与纵隔恶性淋巴瘤鉴别,鉴别要点为： 寻找淋巴结融合的证据 除前纵隔肿块外，在颈部及纵隔其他区域伴有肿大淋巴结 肺部浸润的表现 胸膜或心包种植，,淋巴瘤的影象学表现,可散在或融合成块，累及相邻的多组淋巴结 结外浸润时模糊不清 淋巴结的侵犯和分布： 前纵隔和气管旁组 气管与支气管组和隆突下组 后纵隔、纵隔下部、心旁组和胸骨后组,淋巴瘤的影象学表现,对称性侵犯两侧纵隔或肺门，单独侵犯肺门少见 侵犯大血管、大气管 出现坏死、囊变和钙化（放、化疗后） 有轻度到中度强化 侵犯胸膜、心包和肺组织,Fig. 6-9.
19、Non-Hodgkins lymphoma. Diffusely distributed, sharply delineated lymph nodes near the floor of the mouth , the cervical perivascular sheath , and sternocleidomastod muscle.,Fig. 6-10. Non-Hodgkins lymphoma. The lymph nodes posterior to the internal jugular vein () must be differentiated from the sca
20、lenus muscles (), Brachiocervica plexus ,Fig. 6-17. Plasmocrtoma. A soft-tissUe structure is found near the 2nd right rib, it is located on the lung (). This mass cannot be differentiated from Pancoasts tumor, especially in view of the fact that it also displays slight bone erosion.,Fig. 6-19. Hodgk
21、ins lymphoma with moderately enlarged, well delineated mediastinal and axilfary lymph nodes ().,Fig. 6-12. N0n-H0dgkins lymphOma. EvidenCe Of an ex- tensive axillary lymphoma () that is mostly isodense as compared with the surrounding muscles.,Fig. 6-16. Hon-Hodgkins lymphoma. Extensive mass in the
22、upper anterior mediastinum () with clear regressive changes seen as a delineated, indistinctiy hypodense zone after contrast medium administration (), A teratoma must be considered in the dffferential diagnosis when an isolated mass is found.,Fig. 6-18. Immunocytoma. EvidenCe of a nodular, some-time
23、s confluent mass filling the entire middle mediastinum, including the hila. After contrast medium adminfstration, there is clear, non-uniform cOntrast enhancement,Fig. 6-13. Anaplastic plasmocytOma. Evidence of a lymph node conglomerate in the right cardiodiaphragmatic angle () .,Fig. 6-14. Non-Hodg
24、kins lymphoma. Very subtle lymph node enlargement in the region of the internal mammarian nodes ().,Fig. 6-15. Non-HodgkinS lymphoma. Diffuse permeation of the upper mediastinum by soft-tissue masses. These show slight inhomogeneity after contrast medium administration. The superior vena cava is mod
25、erately compressed.,胸内甲状腺,胸内甲状腺为胸骨后或纵隔甲状腺肿块 常见于上纵隔胸骨后间隙，气管前间隙，或纵隔的任何部位 肿瘤不大即可产生明显的压迫症状,胸内甲状腺CT表现,多数病灶与颈部甲状腺相连 肿块边缘光滑，密度多不均匀，伴单个或多个低密度区，钙化常见 平扫CT值偏高；强化快且持续长 纵隔大血管、气管有推移,神经源性肿瘤,后纵隔最常见的肿瘤 病理 发生于后纵隔脊柱旁沟的神经组织，位于胸膜外。多数良性，少数恶性 来自交感神经干、脊髓神经，偶尔来自迷走神经和肋间神经,神经源性肿瘤的CT表现,肿瘤本身表现 脊椎旁沟内，呈圆形、卵圆形 肿瘤与纵隔交角为钝角 肿瘤与肺交界面很光
26、滑，与纵隔无分界 密度略低于肌肉，液化、含脂、钙化时密度不均匀 增强不明显，强化可均匀或不均匀,神经源性肿瘤的CT表现,肿瘤对邻近脏器的压迫于侵犯 对骨骼的压迫性侵蚀或破坏 骨质吸收 椎间孔扩大 血管、气管、食管、脊髓移位或将它们包绕或与它们融合,纵隔肿大淋巴结,横轴位上较小径线1.0cm时为增大 居纵隔高的几组（ 2L、2R ）和气管旁组（4R）为8mm 乳内动脉组和横膈组6mm为增大,纵隔结核性淋巴结炎,一或几组纵隔淋巴结受累，气管右旁（奇静脉淋巴结）常见 受累的淋巴结边界多不清楚，与周围邻近结构粘连有关 融合成块时，无法区别单个淋巴结 有无钙化对定性有帮助,纵隔结核性淋巴结炎的CT表现,
27、淋巴结密度不均，外周增强，而内部有一个或数个低密度区 结节2cm，结节呈不同程度均匀强化、结节周围脂肪间隙存在 结节2cm ，结节内有多灶低密度区，其周围环绕不规则厚度的增强壁，外周脂肪间隙消失,纵隔结核性淋巴结炎的CT表现,结节2cm，结节中央有大而不规则的低密度区，外周为薄而均匀的增强壁，外周脂肪间隙部分消失 结节中央有大而不规则的低密度区（ 4050HU ），延至结节外部，且周围脂肪间隙全部消失。增强的壁为101157HU,纵隔结核性淋巴结炎的CT表现,区别结核和其它淋巴结肿大的关键 确定淋巴结内有低密度区存在 低密度区的位置 当结核性肿大淋巴结密度均匀时鉴别困难,结节病,原因不明的全身
28、性、非干酪性肉芽肿 免疫功能低下引起的感染，累及肺实质，间质和大的支气管 肺结节病大部可以完全吸收治愈，也可形成间质纤维化、支气管狭窄、肺不张、肺气肿和肺原性心脏病,结节病的病埋特点,以上皮、多核巨细胞为主。并有淋巴细胞浸润的肉芽肿，无干酪坏死 病变后期巨细胞浆内可见包涵体，肉芽渐变为玻璃祥组织，以后形成纤维组织 诊断主要依据病理检查和Kveiru试验,结节病的CT表现,肺门与气管旁淋巴结肿大，多组淋巴结受累，分布对称是典型的表现 肿大淋巴结不压迫腔静脉与其它大血管 结节中心无干酪坏死 肺部病变,纵隔转移性淋巴结肿大,原发肿瘤转移至纵隔，引起淋巴结肿大 依次为肺、乳腺、胃肠道上部、前列腺、肾、
29、骨等部位的原发肿瘤 大多数为淋巴道转移，其次为直接侵犯 淋巴结肿大由肺门或由下向上发展,转移性淋巴结CT表现,发生于中纵隔，以上腔静脉与气管之间的间隙、弓旁、隆突上下常见 呈单发或多发的圆形、类圆形软组织影，2cm，可融合 中央区域可有坏死 压迫或侵犯邻近器官组织 有轻度均匀、不均匀或环状强化,转移性淋巴结CT表现,纵隔内或邻近组织器官的恶性肿瘤可直接侵犯纵隔 胸骨、椎体、肋骨也可发生转移，表现为骨结构破坏伴软组织肿块 前纵隔淋巴转移少见，可见于肝、乳腺癌等 后纵隔淋巴转移也少见,转移性淋巴结CT表现,4cm的多个或融合的淋巴结，或单个淋巴结几乎全为癌转移 23cm的淋巴结6070为癌转移 2cm的单个淋巴结30%为癌浸润,血管病变与变异,主动脉瘤 真性、假性动脉瘤、夹层动脉瘤 纵隔血管变异 右位主动脉弓、永存左上腔、迷走右锁骨下动脉,谢 谢,
