1、,膝关节骨性关节炎（骨痹）,膝关节解剖,膝关节：膝关节是人体最大最复杂的关节，由股骨内外侧髁和胫骨内外侧髁以及前方的髌骨组成，关节又由关节面，关节囊，关节腔组成。关节囊宽阔而松弛韧带发达，其中，位于关节囊前臂的髌韧带尤为强大。在关节囊内，有膝交叉韧带和关节半月板。膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可阻止胫骨向前移位；后交叉韧带可限制胫骨向后移位。关节半月板，由纤维软骨构成，共有两块。内侧半月板成C形；外侧半月板呈O形。内外侧半月板分别位于股骨和胫骨的同名髁之间。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股、胫两骨的关节面更为适应。从而增强关节的灵活性和稳固性。半月板本质上是一
2、种软骨组织，但它是纤维软骨，不同于关节软骨，关节软骨是透明软骨，是自然界中摩擦系数最小的物质，关节囊和软骨分泌关节液，减少关节活动的磨损。,膝关节解剖,骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起的关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节炎占41%。,概述定义,膝关节骨性关节炎,一、定义 二、发病病因、病机 三、临床表现 四、诊断治疗 五、预防调护,一、概述定义,膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨
3、质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。,一、概述-定义,痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿胀、变行等症状的一种疾病。,二、病因,膝关节骨关节炎,外伤、骨折、脱臼等 。,老年人长期活动，膝关节退行性改变， 骨刺形成，多见于体力劳动者， 体型肥胖者，通常进展缓慢。,继发性,原发性,原发性因素,1、年龄 2、体重 3、气候 4、性别、女多于男 5、饮食、
4、生活习惯 6、遗传 7、药物（皮质醇类）,继发性因素,挫伤 拉伤 扭伤 骨折脱臼,关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊关节软骨：厚度约为2-7mm软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。,二、病因和发病机制,关键因素： 随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减弱。,二、病因和发病机制,正常软骨,软骨局部变软、糜烂、变薄脱落,边缘出现骨刺,不断流失,继续流失,二、病因和发病机制,滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。 关节囊的增厚和粘连。 关节软骨的软化、撕裂、磨损。 骨赘形成。,病理,1. 疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度:
5、1度：不痛 2度：轻度 3度：中度 4度：重度 5度：剧烈 多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。,三、临床表现,疼痛特点,无 痛活动痛负重痛主动活动痛静止痛,三、临床表现,2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。 3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。 4.功能障碍 运动节律异常：打软腿、弹响声、绞锁症。运动能力减弱：关节僵硬、不稳、屈伸受限、步行能力。,四、辨证与诊断,诊断要点 病史 症状体征 影像学检查 实验室检查,膝关节OA诊断标准,浮髌试验 患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，
6、手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手食指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液,麦氏试验患者仰卧，医生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。反之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。,抽屉试验 患者仰卧，屈膝至90位，肌肉放松，医者双手握小腿上端将其向前和向后反复拉推。正常时无活动，如向前滑动，提示前交叉韧带损伤；向后滑动，则表示后交叉韧带损伤。,侧方加压试验
7、患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。,研磨试验 本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方法。患者俯卧，髋关节伸直，患膝屈曲90，医者将其大腿固定，用双手握住患足，挤压膝关节，并旋转小腿，引起疼痛者为阳性，提示半月板损伤；反之，将小腿提起，使膝关节间隙增宽，并旋转小腿，如引起疼痛，则为侧副韧带损伤。,影像学检查方法,X线平片 CT检查 MR检查 关节造影、关节镜检查,关节肿胀 关节破坏 关节退行性变 关节强直,影像学表现,
8、关节肿胀,T1WI,T2WI,关节破坏神经性关节炎所致的关节破坏和周围软组织的骨化。,关节破坏,关节退行性变,纤维性强直,骨性强直,X线检查基本特征,1.关节间隙变窄 成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄，60岁以上的老人膝关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。 2.软骨下骨板硬化 软骨下骨板致密、硬化，负重软骨下骨质内可见囊性改变。 3.骨赘形成,软骨下骨板硬化,关节软骨的改变,软骨水肿软骨囊性变软骨变薄、磨损软骨破坏,小囊状缺损,层次模糊，表面毛糙,局部全层缺失,弥漫性变薄,T1/SPIR/3D/FFE,关节软骨三维重建图像直观显示缺失区域,髌骨关节软骨 局部全层缺失,
9、实验室检查,全身状况多属正常。 关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要是单核细胞，偶然见黏蛋白凝块坚实，有时可见红细胞、软骨和纤维碎屑。,鉴别诊断,膝关节侧副韧带损伤在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限，侧方挤压试验阳性。 膝关节半月板损伤有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛，慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤为明显，麦氏试验和研磨试验阳性。,1.非手术治疗2.手术治疗 目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，恢复或维持关节功能，改善生活质量。,五、治 疗,非手术治疗,1.
10、病人教育与咨询应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，避免一些不适当、可能加重关节退变的活动。,2.适当休息和有益的锻炼 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉，过于劳累，并避免久坐、久站，不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动膝关节。适当锻炼，如游泳、散步、脚踏车，仰卧直腿抬高或抗阻力训练，不负重位关节屈伸活动。,3.减轻或消除关节劳损因素坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。肥胖病人应节制饮食，减轻体重。女性病人应减少穿着高跟鞋。,手法治疗,中医推拿手法松解治疗，改善膝关节功能，体现了中医骨伤“动静结合，筋骨并重”的治疗原则，安全、
11、可靠、无创、有效，因此在临床应用中优势明显。 治则：活血舒筋通络，滑利关节。 取穴：阳陵泉、阴陵泉、膝眼、鹤顶、筑宾、委中、承山、绝骨、膝阳关、血海、足三里。 手法：点揉法、点按法、拿法、揉法、法。,物理疗法,（1）TDP照射，日一次，每次30分钟。 （2）中药熏药治疗，日一次，每次30分钟。,物理疗法,（3）微波治疗，日一次，每次30分钟。 （4）中药塌渍治疗，日一次，每次30分钟。 （5）中医定向透药治疗，日一次，每次30分钟。,注射疗法,分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出
12、、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。,药物治疗,1、静脉给药：甘露醇注射液、七叶皂苷钠针、氯诺昔康针剂，香丹注射液、血塞通等。 2、口服药物：非甾体类药：布洛芬、扶他林、芬必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛颗粒、盐酸氨基葡萄糖、水蛭逐瘀胶囊。 3、外用：膏药类、软膏类、敷贴类、喷雾类。,其他疗法,1、针刺治疗：依情选用普通针刺或电针 主穴：膝眼、膝阳关、阳陵泉、足三里、阿是穴。 2、灸法治疗：依据病情选用回旋灸、温灸器灸、隔物灸或铺灸法等 3、牵引疗法：常采用仰卧位牵引法，可从8公斤开始，最重不宜超过15公斤，每次2030分钟，1015次为一疗程。,中医辨证论
13、治,1.风寒湿痹型 ：关节酸痛、肿胀，关节屈伸不利且往往涉及双侧膝关节，痛无定处，舌质淡，苔薄白，脉浮。 治法：祛风散寒，除湿止痛。 方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。 2.风湿热痹型 ：关节红肿疼痛、局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴发热、恶风口渴，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清热疏风，除湿止痛 方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。,中医辨证论治,3.瘀血闭阻型 ：患者肌肉关节刺痛，固定不移，关节肌肤紫暗、肿胀，按
14、之较硬，肢体顽麻、重着，关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：活血化瘀，舒筋止痛 方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。 4.肝肾亏虚型 ：关节屈伸不利日久，肌肉瘦削，腰膝酸软、畏寒肢冷，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弱或细数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨。方药：肾气丸加减 。熟地、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、肉桂、怀牛膝、仙灵脾、土元、地龙、炙甘草。,2.手术治疗方法,骨赘切除术 游离体摘除术 半月板切除术 滑膜切除术 关节软骨成形术 关节清理术 截骨术 人工膝关节置换术 关节镜手术及关节冲洗术,关节置换术
15、：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，原发性关节炎年龄相对较大的患者。,六、预防调护,1、尽量避免身体肥胖。 2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。 3、走远路时不要穿高跟鞋。 4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。 5、骑自行车时，要调好车座的高度。 6、天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。,六、预防调护,7、有膝关节骨性关节炎的人，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼。 8、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、
16、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。,七、膝关节骨性关节炎的认识误区,误区1：骨关节病是由于缺乏锻炼、血脉不通引起的，所以加强锻炼，多做运动对治疗骨关节病有益。成年人的骨与软骨的结构已经基本固定，这些骨与软骨都有一定的使用寿命，当关节退变达到一定的程度时，人就会感到关节僵硬、肿胀、疼痛等不适。在临床中，常常可以看到一些爱好体育运动的老年朋友，每天爬山、跑公园、登台阶。这些日常锻炼固然可以改善心肺功能，但在同时也在加速关节的磨损和老化。所以对老年人而言，应适当运
17、动，避免大运动量的、长时间的体育运动，以保护关节，延缓关节的退变。,误区2.钙大量流失会造成骨质疏松，骨质疏松引起骨关节病，所以需要大量补钙。人体骨质由2/3的钙和1/3的有机质组成，骨质疏松是由于钙和胶原蛋白长期流失造成的，而骨关节病的本质是关节发生退变，关节软骨过度磨损。骨质疏松症是骨总量的减少，骨骼结构松散如“蜂窝煤”一般，表现为骨脆性增加，易发骨折且不易愈合。骨关节病则是由于关节经过几十年的使用，表面的软骨发生退变、磨损、剥落，引起关节周围以及软骨下骨发生增生、硬化、骨赘形成、囊性改变。骨关节病和骨质疏松症是骨的两种不同的疾病状态，两者可以同时存在。,误区3.膝关节骨性关节炎是一种外来性炎症，要用消炎药。该病急性发作时，多表现为关节滑膜的炎症表现，如关节红肿、发热、疼痛等。但它不是细菌、病毒、病原体等外来生物引起的炎症 ，用抗生素无效。,误区4.治疗骨关节病，药物可以速战速决据国际骨病协会公布的药物分类标准，真正能治病的药物又称作“慢作用药物”，而起效很快的药物却是治标不治本，而且还有副作用。骨与关节疾病发展过程缓慢，少则几年，多则十几年才能发展到影响患者生活的程度。因此，要想缓解症状，就要有“持久战”的心理准备，不能急于求成。,谢谢！,
