颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症.ppt

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资源描述

1、脑卒中的危害性,三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加,其危害性还将进一步提高。,动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下,约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。,防治进展,治疗进展:超早期溶栓,神经保护剂,卒中单元等。 预防进展:抗血小板治疗,抗凝治疗,降脂治疗,血管成形术等。,血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例,CAS 7000至10000例。 2004

2、年8月,FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。,国内情况:血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准: 适应症 材料选择 手术流程 药物治疗,1999年至2004年美国和加拿大,2287例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳药物治疗组和最佳药物治疗组,观察平均4.6年。 结果:初级终点事件发生率分别为19%和18.5%(P=0.62),死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%( P=0.62)。 结论:在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡,心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。,CASE 1 男,73岁。因左侧肢体无力2天入院,有高血压病史。,7天后,患者男性,62岁,因突然头晕,复视

3、、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。,CASE 2,CTA结果,术后出现喝水呛咳,右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。,4个月后,做不做? 选择什么样的病人做? 怎么做?,颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗,动脉狭窄的计算办法,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现: 颈动脉狭窄70%-79%,第一年中风风险为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%,2年同侧中

4、风的风险为26%。,N Engl J Med 1991;325:44553 N Engl J Med 1998;339:141525.,ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial)研究发现: 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。 狭窄60%以上的,每年中风的风险为1%-2.4%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,JAMA 1995;273:1421 8 Lancet 2004;363:1491502,其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑

5、块的形态学特点也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%,而半球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变,3年中风风险从25%增至46%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,N Engl J Med 2001;345:1084 90. Stroke 1999;30:282 6.,动脉狭窄导致脑梗死的机制,动脉狭窄导致脑梗死的机制,动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗,药物治疗 外科治疗 介入治疗,药物治疗,危险因素的控制: 高血压病:长效钙拮抗剂,ACEI,ARB等 高脂血症:他汀类 糖尿病:糖化血红蛋白7% 吸烟 :戒烟 肥胖:减肥 体力活动:有规律 其他:高同

6、型半胱氨酸血症,B族维生素,叶酸等。,危险因素控制目标,药物治疗,抗栓治疗: 肠溶阿司匹林:二级预防首选,有效急性中风后服用3周,每治疗1000例可防止9例中风事件的复发;服用29月,每治疗1000例可防止36例中风的复发。 双嘧达莫:缓释剂+ASA优于ASA单用 氯比格雷:单用优于ASA,与ASA合用并不优 于ASA 抗凝药-华法令:对颅内动脉狭窄不优于ASA。,TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验,最佳药物治疗?,试验证据:观察单一药物或两种药的效果。 临床工作:综合治疗。 最佳药物治疗:抗血小板制剂(阿司匹林),他汀类(阿伐托他汀),ACEI或ARB,长效钙拮抗剂。,外科治疗,颈内动

7、脉内膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy.CEA) 1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验,比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。,(NNT:Needed to treat),颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验,外科治疗和药物治疗后中风风险,在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例(NNT为6),症状性狭窄50%-69%的NNT为20;无症状狭窄60%以上的NNT为17。 5年的联合分析(NASCET

8、和ECST):症状性狭窄50%或以上NNT:男性9,女性36;75岁及以上5,65岁以下18;TIA发作2周内5,2周以上125。,不同意见,这些随机试验设计时外科医生和患者均是仔细选择的,并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA,而最佳药物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。,介入治疗,血管成形术(Angioplasty) 球囊扩张成形术 支架成形术,1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术。 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架。 之后出现了自膨支架,以及保护装置。 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟。,颈动脉支架(

9、CAS),目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究。 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”,临床试验多是比较CAS和CEA。 CAS是否优于CEA?,CAS与CEA的临床对照试验,Meta-analysis,CAS与CEA比较: 术后30天死亡和任何中风的发生率无明显差异(OR 1.26) 术后30天死亡和致残性中风的发生率相似(OR 1.22) 随访1年,预防任何中风和死亡发生率无明显差异(OR 1.36),CAS与CEA比较: 血管内治疗可明显减少颅神经损伤风险 (OR 0.12) 导致死亡,任何中风及心肌梗死的风险无明显差异(OR 0.99),Meta-analysis,CAS的并发症,

10、CAS的禁忌症,CAS=CEAmedical therapy CAS medical therapy? !,结 论,适应症?,症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南,Stroke. 2006;37:2400-2409,意大利颈动脉支架专家共识推荐:无症状性颈动脉狭窄60%,而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症3%,可以行CAS治疗。,CEA高危病人可考虑CAS;保护伞可减少CAS过程中中风的发生;有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者(症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%)可进行CAS;目前没有充足证据支持对无症状狭窄80%患者CAS有益。,St

11、roke 2006;37;577-617,临床工作中 国内颅内外动脉狭窄介入治疗的 适应症?,治疗目的:预防和降低动脉狭窄导致的中风和死亡的风险。 选择药物治疗还是介入治疗取决于:药物治疗中风发生的风险和介入治疗导致中风风险大小的比较。,影响药物治疗中风发生的风险大小的因素: 症状的类型、狭窄的严重度、斑块的稳定性 药物的种类、组合:“最佳药物治疗” 影响介入治疗导致中风风险大小的因素: 狭窄度、路径、侧支循环、串联病变 重要脏器功能:心脏,肾脏等 材料设备、技术水平,颈动脉支架 适应症,症状性狭窄50% 无症状性狭窄80% 动脉夹层 放疗后动脉狭窄,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM

12、血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍,颈动脉支架 禁忌症,颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症,6个月内有症状,椎动脉狭窄50% 无症状性狭窄80% 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞,纤细,缺如,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍,颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症,症状性狭窄50% 无症状性狭窄80%,相应评价有血流动力学改变,为建立有效侧支循环 血管直径2mm,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 血管炎 未控制的恶性高血压 心肾功能障碍 血管直径2mm,Gateway 球囊和Winspan支架,Wholey等汇总分析表明:支架植入术的手术成功率为98.9,围手术期总的并发症和死亡率4.75,小中风2.14,大中风发生率为1.20,死亡率为0.64。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。,介入治疗医生的技术要求,介入治疗医生的技术要求,应注意的问题,选择:对病人全面、系统的评价。 组织:团结协作并达到一定的技术水平要求的团队。 治疗:全程治疗,不止关注于手术过程,包括术前和术后的观察治疗。 交流:医生之间,医患之间。,前途是光明的,道路是曲折的。,

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