1、,食管癌护理查房,张凤梅,病例郭，男，63，主诉因进食后吞咽困难二十天余，于2011年12月19日入院，经过检查之后临床诊断为食管癌，患者有高血压病史，于12月26日在全麻下行食管癌根治术，20:50安返病房，给予氧气吸入，胃肠减压管、十二指肠营养管各一根，留置尿管一根，胸腔闭式引流管一根，遵医嘱予补液抗炎等药物应用，硝酸甘油泵入。患者现精神状况良好。,概念食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。位置 食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第,食管的解剖生理,11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，
2、穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。,第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约15CM。 第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距中切牙约25CM。 第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40CM。,食管的狭窄,粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜,食管的结构,食管癌,基本概述本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。,病因：1饮食习惯 2致癌物质 亚硝胺,霉菌等3遗传因素 4癌前病
3、变及其他疾病因素5营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白 质及必需脂肪酸,临床表现：一、食管癌早期症状1咽下梗噎感最多见2胸骨后和剑突下疼痛较多见。 3食物滞留感和异物感4咽喉部干燥和紧缩感5其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、胸痛和喛气等症状。,二、食管癌晚期症状1咽下困难 2食物反流3其他症状 声音嘶哑 癌肿压迫喉返神经 呃逆或膈神经麻 痹侵犯膈神经 气急和干咳 压迫气管或支气管 致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘 颈交感神经麻痹征群,影像学检查：1. X线吞钡检查2. 食管内窥镜检查3. 食管的CT扫描,隆起型 溃疡型 小结节积簇型,影像学表现：,肿块型 髓质型 硬化型,组织学分型
4、：1. 鳞状细胞癌：最多见2. 腺癌：较少见3. 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,并发症：1恶病质 2出血或呕血 3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。 4Homer综合征 5水、电解质紊乱 6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔,转移途径：1.直接播散与浸润 食管壁内直接扩散2.淋巴结转移 较常见 3.血行转移 较少见,食道癌治疗食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 手术治疗 食道内镜下粘膜切除术 食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术 根治性食管癌切除及食管重建术 手辅
5、助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术,食管癌治疗的新进展,治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点。 原理：通过静脉或对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内选择性地聚集在肿瘤组织，合适波长的激光会选择性的激发肿瘤组织内的光敏剂，使肿瘤组织内发生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的。,适应症：原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。优点：创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。,一、恐惧与了解已患癌症，并对手术恐惧有
6、关。二、 。三、。四、。主要表现瘦、贫 血、脱水、低蛋白血症。,,术前护理评估,食管癌的术前准备1. 保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌 可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔 疾病。 2. 呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于 术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通 气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。,3. 胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可导致不同程度的梗阻和 炎症。
7、（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。 （3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理 盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。,（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻 部位时不能强行进 入，以免穿破食管。4. 术前训练教会病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，床 上排便等活动。,术后护理评估,食管癌的术后护理1. 手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现有异常情况即使通知医生。2. 加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故术后1-2天内应持续给氧。3. 做好胸腔闭式引流管的护理5. 做好胃肠减压管的护理6. 术后尽早活动，促进肺扩张,食管
8、癌术后的饮食指导术日至拔除胃管 绝对禁食拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h第2天 淡味米汤50 ml， 1次/2 h第36天 清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2 h第7天 半量流质饮食,不限水第89天 全量流质饮食第10天 半流质第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物餐后饮水100 ml左右以冲洗食道，清除食物残渣 。,胃肠减压管的护理原理与目的胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。胃管引流并发症胃管
9、是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。（1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳痰，容易引起病人肺部感染。（3）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥，并可导致严重并发症，如腮腺炎等。（4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及坏死。（5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄， 导管本身还
10、会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。,胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾 化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人
11、误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。,加强营养 进高蛋白、高热 量、高维生素的流质、半流 质饮食戒烟 戒酒呼吸功能锻炼 预防肺不张、肺部感染。,术前健康教育,手术前一天1. 测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的 注意事项。2. 中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。3. 晚上八点清洁灌肠。4. 病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。手术当天1.早上七点前做好个人卫生。2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。
12、3.七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。,术后健康教育,手术后早期运动主动咳痰深呼吸练习术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,术后早期饮食尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热 量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁食干、炸、辛辣饮食。后期饮食指导 进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长。,避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院 就诊。年轻病人往往很难接受现实的疾病诊断 ,以致悲观失望， 对此，我们在进行对症教育的同时，必须与家属一起帮助他们做好角色的转换，鼓励其正视疾病，树立起战胜疾病的信心。,
