1、第八章 重症监测治疗与复苏,第一节 重症监测治疗 一、概述：重症监测治疗室（intensive care unit ICU)：是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测 和积极治疗的专门 单位。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。,ICU特点：疑难危重病例集中；治疗积极；针对性强；护理水平高；工作效率高。, ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。发展方向：专业化，如SICU、CCU、RICU等。ICU床位占36%。监测设备。,ICU的建制：主任1名；主治12名；住院24名；护长12名；护士数/病床数：34：1；仪器专人管理。,ICU的收治对象及管理： 主要收治经严密监测
2、和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人：如器官移植等。 管理：病人主要由ICU医生管理；原发病由专业的主管医生处理，共同决策。,重症病人的病情评估： 1.治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system TISS）：根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。 2.APACHE评分系统（acute physiology and chronichealth evaluation），目前较常用。是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分越高，病情越严重。,二、呼吸功能监测和呼吸治疗 （一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程度，评估疗效，
3、预测能否脱机。方法：多样化。常用参数：见表83。,（二）氧疗： 吸氧 FiO2 PAO2 PaO2缓解、纠正低氧血症。 1、高流量系统：（venturi）文图里面罩FiO2可以调节并能稳定控制。 2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，FiO2不稳定。,（三）机械通气：治疗呼吸衰竭通气衰换气衰ARDS1、适应证：见表86。,2.常用通气模式： (1)控制通气 CMV； (2)间歇指令通气 IMV； (3) 辅助/控制通气 A/CMV； (4)同步间歇指令通气SIMV； (5)压力支持通气 PSV； (6)呼气末正压通气PEEP。,3.呼吸机参数调置：参考表8-7； 4.呼吸机的撤离：指从机械通气向自主
4、呼吸过渡的过程。参考表8-8；,三.血液动力学监测的临床应用： (一)根据监测参数评估循环功能各种参数以数据和图形显示记录 近期的趋势分析，提供有针对性的 治疗方案。,表8-9； 表8-10； 表8-11；,(二)根据监测结果决定治疗原则 PCWP(pulmonary capillary wedge pressure)2.4KPa(18mmHg)前负荷TPR(total peripheral resistance)200KPa.S/L后负荷,(三)根据CVP、PCWP指导扩容：1.据CVP指导：“5-2”法则；2.据PCWP指导：“7-3”法则。,第二节 心肺脑复苏一、概述现代复苏概念：抢救各
5、种危重病人的措施。早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”（cardiopul-monary resuscitation CPR）指针对呼吸和循环驟停所采取的抢救措施。 心肺脑复苏 CPCR。,CPCR三阶段：初期 复苏：BLS（basic life support） 后期 复苏：ALS（advanced life support） 复苏后治疗：PRT（post-resuscitation treatment） 关键：时间 4分钟内初期复苏8分钟内后期复苏全社会CPR训练,二、初期复苏（心肺复苏） BLS：呼吸、循环骤停的现场急救。 主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的 血液灌注和供氧。 步骤：A、
6、B、CA：（airway）指保持气道通畅； B：（breathing）指进行有效的人工呼吸；C：（circulation）指建立有效的人工循环。 主要措施：人工呼吸和心脏按压。,（一）人工呼吸：（artificial respiration）先决条件：保持呼吸道畅通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼吸，用于现场复苏；2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复苏后处理。口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次PaO2：10KPa（75mmHg） VT：800ml,呼吸停止的判断,看：胸廓起伏 听：呼吸音 触：呼吸气流,人工呼吸的分类,徒手人工呼吸器械
7、人工呼吸,口对口人工呼吸的方法,头后仰 捏鼻孔 用力吸气和吹气 每5秒吹一次 观察胸廓起伏,（二）心脏按压心脏停搏三种类型：1、心室停顿（Ventricular standstill）心脏完全处于静止状态。2、心室纤颤（Ventricular tibrillation）心室里不规则蠕动，无排血功能。3、电机分离（electro-mechanical dissociation）EKG示有心电活动（心室复合波）无机械收宿和排血功能。,诊断：1、神志丧失；2、大动脉搏动消失；3、无自主呼吸；忌：反复测血压或听心音等，延迟复苏时间。脑细胞完全性缺血缺氧46分钟，可引起不可逆损伤。,呼吸心跳停止的诊断,
8、神志消失 无自主呼吸 无大动脉搏动,有效的心脏按压：建立有效的人工循环；诱发心脏的自律性搏动;预防生命重要器官的缺血缺氧。, 病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。幅度：下陷45cm；f ：80100次/分单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）双人复苏： 5次按压/1次口对口呼吸（5：1） 效果：大A搏动；ETCO2增加。 并发症：肋骨骨折。,2、开胸心脏按压（open chest compresscon)适应证： 胸外心脏按压无效10分钟； 胸廓畸形； 多发生肋骨骨折； 心包填塞。切口：按压方法：f：6080次/分,三、后期复苏：（advan
9、ce life support ALS）继续BLS建立维持有效的肺泡通气和循环功能EKG监测及心律失常的治疗开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡,（一）呼吸道的管理托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开 （二）呼吸器的使用 （三）监测EKG、呼吸、循环、肾功能PaO2、PaCO2、CVP、直接动脉压的测定尿：量、比重及镜检,（四）药物治疗 目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡。途径：首选静脉；气管内、心内药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可气管内给药。, 肾上腺素：心肺复苏的首选药 、受体兴奋恢复自主心律，增加心、脑血流量，使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤成
10、功率。 用法：0.51mg iv 或 0.010.02mg/Kg iv可5分钟重复一次。, 阿托品降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。用法：0.51mg iv 可5分钟重复注射。 氯化钙可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。用法：10%氯化钙2.55ml，iv（慢）。, 利多卡因室性心律失常的首选药11.5mg/Kg iv 可重复24mg/min 静滴 碳酸氢钠纠正酸中毒的主要药物PH7.20 影响复苏效果。,血气分析指导纠酸：碱剩余：10mmol/LNaHCO3(mmol)=SBE*体重（Kg）/4首剂：1mmol/Kg，每10分钟0.5mmol/Kg静滴，过度
11、通气。 其他血管活性药的应用：多巴胺、异丙肾、去甲肾。,（五）体液治疗 低血容量不利复苏积极恢复有效循环血容量 监测CVP，维持：1015cmH2O主要以晶体为主，适当输入胶体。 （六）心室纤颤和电除颤电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法。室颤后4分钟内，CPR8分钟内除颤使预后明显改善。,电除颤：胸外 成：200J，最大：360400J小儿：2J/Kg胸内 成：2080J小儿：510J一次不成功，立即胸外按压、人工呼吸，准备重复除颤。（七）起搏器不应作为CPR常规治疗方法。,四、复苏后治疗 （一）维持良好的呼吸功能PaO2 、PaCO2及PH降低颅内压（PaCO2：2535mmHg） （二）确保循环功能的稳定监测：ECG、ABp、CVP、尿量必要时：PCWP、CO目标：不用药物支持，循环功能可保持稳定。,（三）防治肾衰预防：保持肾脏的灌注压。监测：尿量、肌酐、水、电解质,（四）脑复苏防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。脑再灌注损伤：（reflow damage）再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。脑复苏的原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。适应证：心肺复苏不够及时者，有脑缺氧性损伤体征时。方法：脱水、降温、肾上腺皮质激素。,
