1、临床研究报告规范李亚斐第三军医大学流行病学教研室临床流行病学和循证医学中心2015.05 重庆内 容1.临床研究（临床流行病学研究）的分类2.临床研究的报告规范3.观察性临床研究报告规范的解读4.自查清单2临床研究指以 病人 为研究对象，针对临床工作中遇到的问题，对 疾病规律和患者的诊治 进行探讨的研究。所得的研究结果可以 直接 用于医疗实践， 时效性好 。解决临床实践中认识或应用上的问题。临床研究的特点和复杂性研究对象为病人： 性别、年龄、疾病的临床特点、病情、病程、心理因素 环境状况： 社会经济条件、家庭关系、人际关系医疗条件： 医疗水平、设备条件、医疗环境 源于多种专业部门和人员的多源性
2、临床资料： 病史、体检、实验室、特殊检查结果 临床研究的分类研究时有无干预因素？实验性研究 观察性研究有无对照组有 无是否随机随机对照研究非随机对照研究是 否分析性研究 描述性研究时间方向无有队列研究病例对照研究横断面调查暴露 因素 结局结局 暴露 暴露与对照 (同一时间)病例报告临床研究设计方法原始研究 二次研究系统评价非系统评价评论指南决策分析经济学分析试验研究Explanatory RCTPragmatic RCTCluster RCTExpertisebased RCTN of 1 RCTPatient preference RCTWait list RCTZelens designS
3、tepped wedge trialBiomarker-based RCTAdaptive designRCT交叉试验序贯试验前后对照试验析因设计nonRCT诊断试验观察研究分析Nested case-control Case cohort studyCase-series case-case studyCase crossover studyCase-parents studyThe affected relative pair studyTime series studies病例对照研究队列研究描述横断面调查出生队列研究生态学研究个案总结专家述评种族学研究临床研究的真实性目标人群（总体）样
4、本 分组 测量 分析结论混杂偏倚测量偏倚选择偏倚抽样误差外部真实性内部真实性临床科研设计质量控制医学统计学的作用临床研究的评价真实性即科学性，设计合理、实施严格、分析正确、结论恰当重要性即临床重要性，有利于改善疾病的预防、诊断、治疗和预后。实用性是否有可行性？是否利于患者？8统计学的问题：Nature Medicine 的一篇社论 （ 2005） Statistically significant “去年 Nature 和 Nature Medicine因为登载的某些文章统计分析欠佳而遭到公众批评。这些批评促使我们密切关注文章中的统计方法学 ”2001年 Nature的 181篇论文中 , 3
5、8%的文章至少有一处统计学错误；2000年 Nature Medicine论文中 , 31%的作者错误地理解 P值的含义，甚至有人以可笑的精度报告 P值 (例如， P = 0.002387)。9Nature Medicine 的措施Nature Medicine请了两位哥伦比亚大学的专家对该杂志的文章进行独立的 “统计学审计 ”，尤其，要求评价 2003年发表的以人为对象的 21篇论文的统计学方法。按公认的统计学标准，运用一个清单评价这些文章，发现 : 有的文章几乎没有定量分析 ;有的却使用了非常复杂的统计学和数学方法；大部分文章，用少量统计检验支持作者对资料的解释，而这些检验往往叙述不完整，
6、以致很难评价其是否恰当。医学论文统计学报告现状统计学缺陷涉及面：国外约 50%，国内 80%以上。统计学缺陷：研究设计（设计水平低下）统计分析（方法使用错误）统计推断（推断过于肯定）统计报告（报告项目不全）如何报告高质量的临床研究论文自 1996年国际报告临床试验的统一标准小组首次制定了针对 RCT的报告规范以来，西方发达国家先后制定了绝大多数的医学研究类型的报告规范并发表，在提高医学研究的报告质量的同时，也促使了更好的研究设计和实施。目前一些影响力高的医学期刊将报告规范写入了稿约。12临床研究的国际报告规范随机对照试验 CONSORT 规范非随机对照试验 TREND 规范观察性研究 STRO
7、BE 规范 诊断准确性研究 STARD 规范病例报告 CARE规范 系统评价和 Meta分析 QUOROM 、 MOOSE、 PRISMA 遗传学关联研究 STREGA目前这些报告规范已被百余种杂志的稿约所推荐，受到了学术界的广泛关注。 13如何 报告观察性临床研究国际报告 规范 STROBE解读观察 性临床研究相对于实验性研究 而言许多临床和公共卫生知识都来自观察性研究，并且约 90发表在医学专业杂志上的论文为观察性研究。因此，规范观察性流行病学研究报告具有重要的意义。15观察性临床研究16偏倚 影响结果的 真实性观察性研究的特点：研究者不对被观察者的暴露情况加以限制（非干预）描述健康事件的
8、分布探索和检验暴露于疾病之间的因果关系按研究设计是否分组，可分为描述性研究和分析性研究观察性临床研究报告规范： STROBEStrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) 在 评价任何一个观察性 流行病学研究 结果时，主要的问题是判断观察到的暴露与疾病 之间的 关联是否由偏倚、随机误差或混杂所造成 。清晰 透明的研究报告有助于读者的阅读和评价， 但此 类报告普遍存在不完整和不规范 的问题STROBE为观察性流行病学研究论文提供 报告规范 ，从而改进这类研究报告的质量。目前， 118家杂志
9、的稿约推荐 STROBE规范。17STROBE的 制定过程2004年，英国 Bristol大学，流行病学家、方法学家、统计学家、家著名杂志的 编辑以及 少数 医生，达成共识，公布第 1版 STROBE2005年 4月第 2版 STROBE2005年 9月第版 STROBE2007年 10月第版 STROBE（最新版）18STROBE STATEMENT： http:/www.strobe-statement.org/STROBE清单 第版内容覆盖观察性流行病学的种主要研究 设计 队列研究、病例对照研究 和现况研究共计 22个条目：文章的 题目 和摘要（条目 ）前言 （条目和 ）方法 （条目 ）
10、结果 （条目 ）讨论 （条目 ）其他 信息（ 关于赞助 资金的条目 ）19STROBE清单条目解读20STROBE清单条目解读方法研究设计：在论文中较早陈述研究设计的要素研究现场：描述研究现场、具体场所和相关时间范围（包括研究对象征集、暴露、随访和数据收集时间）研究对象： 队列研究：描述选择研究对象的合格标准、源人群和选择方法，描述随访方法；病例对照研究：描述选择确诊病例和对照的合格标准、源人群和选择方法，描述选择病例和对照的原理；横断面研究：描述选择研究对象的合格标准、源人群和选择方法。 队列研究拟配对研究：描述配对标准和暴露与非暴露数目；病例对照研究拟配对研究：描述配对标准和每个病例对应的
11、对照数目研究变量 ：明确定义结局、暴露、预测因子、潜在的混杂因子和效应修饰因子（如果可能，给出诊断标准）21STROBE清单条目解读方法数据来源测量： 对每个关心的变量，描述其数据来源和详细的判定（测量）方法（如果有多组，还应描述各组之间判定方法的可比性）偏倚： 描述和解释潜在偏倚的过程样本大小： 解释样本大小的确定方法计量变量： 解释分析中如何处理计量变量（如果可能，描述怎样选择分组及分组原因）统计学方法； 描述所有统计学方法，包括控制混杂方法。 描述亚组和交互作用检查方法。 描述缺失值处理方法。 队列研究：如果可能，解释失访的处理方法；病例对照研究：如果可能，解释病例和对照的匹配方法；横断
12、面研究：如果可能，描述根据抽样策略确定的统计方法。 描述敏感度分析22STROBE清单条目解读结果研究对象： 报告研究的各个阶段研究对象的数量，如可能合格的数量、被检验是否合格的数量、证实合格的数量、纳入研究的数量、完成随访的数量和分析的数量； 描述各个阶段研究对象未能参与的原因； 考虑使用流程图描述性资料： 描述研究对象的特征（如人口学、临床和社会特征）以及关于暴露和潜在混杂因子的信息； 指出每个关心的变量有缺失值的研究对象数目； 队列研究：总结随访时间（如平均时间及总和时间）23STROBE清单条目解读结果结局资料：队列研究：报告发生结局事件的数量或根据时间总结发生结局事件的数量；病例对照
13、研究：报告各个暴露类别的数量或暴露的综合指标；横断面研究：报告结局事件的数量或总结暴露的测量结果主要结果 ： 给出未校正的和校正混杂因子的关联强度估计值和精确度（如），阐明根据哪些混杂因子进行调整以及选择这些因子的原因。 当对连续性变量分组时报告分组界值。 如果有关联，可将有意义时期内的相对危险度转换成绝对危险度其他分析 ：报告进行的其他分析，如亚组和交互作用分析及敏感度分析24STROBE清单条目解读讨论重要结果 ：概括与研究假设有关的重要结果局限性： 结合潜在偏倚和不精确的来源，讨论研究的局限性；讨论潜在偏倚的方向和大小解释： 结合研究目的、局限性、多因素分析、类似研究结果和其他相关证据，
14、谨慎给出一个总体的结果解释可推广性： 讨论研究结果的可推广性（外推有效性）其他信息资助 ：给出当前研究的资助来源和资助者（如果可能，给出原始研究的资助情况）25STROBE清单条目解读STROBE有助于 显示出研究的 优缺点不要用清单去判断研究的 质量作者不要用清单 去修饰他们的研究 报告STROBE为 如何更好地 报告 观察性研究提供 指导：研究 报告中要包含清单中所有 条目 ，但并无严格的顺序 要求；这些 内容的顺序和格式应 根据作者 的意图，杂志风格和研究领域的传统确定，不 应 STROBE化制定小组 把 STROBE建议 限定在种研究 设计 （队列研究、病例对照研究和横断面 研究）。2
15、6统计学方法的报告规范STATISTICAL GUIDELINES（ Nature， 2006)每篇含统计检验的文章必须说明检验的名称、比较什么？用此检验的理由（ 例如，若用只适合正态资料的方法，讨论数据的正态性 ), 水平、 单侧还是双侧？实际的 P 值 (不能只是 “ 有统计学意义 ” 或 “ P 0.05”) 。数据必须用描述性统计量概括，包括每组的 n ，中心的度量 (诸如均数或中位数 ), 和变异的度量 (诸如标准差或极差 ). 对于小样本极差比标准差更适宜。图形中必须用线段表明误差 。作者必须说明使用特定检验的理由并解释他们的数据符合检验的假设。 有三种普遍的错误： 多重比较： 对
16、同样的数据多次做统计学比较时，作者必须解释他们如何调整 水平，以避免扩大第一类错误率，或者他们必须选择适合于多组的统计检验 (诸如 ANOVA 而不是一系列 t检验 ). 正态分布： 许多统计检验要求数据近似地服从正态分布，作者必须解释他们是如何检验正态性的。如果数据并不满足检验的假设，必须使用非参数方法。 小样本量： 当样本量小时 (小于 10), 作者必须采用适合于小样本的检验或说明他们采用大样本方法的合理性。统计学方法的报告规范STATISTICAL GUIDELINES（ Nature， 2006)国内的自查清单背景：国内医学论文统计学报告缺陷； CONSORT（ RCT报告规范）与国内研究实际的距离。方法：全面搜集有关资料；调查流行病、统计学、编辑、临床研究的 40余位专家。结果：国内医学论文统计学报告项目自查清单 （ 44项）及评价量表意义：指导论文的统计学报告；指导科研设计；过渡到CONSORT中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系牵头30
