1、高血压病,岳阳医院心内科符德玉,高血压,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病。,教学内容,一概述 二病因和发病机理 三临床表现：分型讲述 四实验室和其他检查 五诊断与鉴别诊断 六治疗 七预防,一概述,可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压，又称高血压病，占总高血压患者的95。 靶器官损害：心、脑、肾视网膜。 流行病学：,脑卒中,冠心病,其它心血管病,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总 的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596,血压水平的分类和定义,临床概念,50岁
2、以上成人,收缩压140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病的危险性增加一倍收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg,为高血压前状态(prehypertensive），并需改变生活方式以预防心血管疾病,临床概念,噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用，存在高危因素时，应加用其它类型的降压药（ACEI、ARBs、BB、CCBs）大多数高血压患者需要两种或两种以上的降压药来达到目标血压(140/90mmHg,伴糖尿病或慢性肾病的患者130/80mmHg）,临床概念,如血压超
3、过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂临床医生只有在患者积极配合治疗并改善生活方式的前提下，认真选用最有效治疗才能控制血压，情感交流有助于提高患者依从性最重要的仍然是主管医生的正确处理,“心血管危险”概念,二病因和发病机理,血压的调节 遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 钠与血压 精神神经学说 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙等,急性调节/慢性调节,病理,血管重构 心、脑、肾、视网膜病变,脑,视网膜,高血压,心 LVH 心衰,肾,中西医结合防治,临床表现,一般表现 并发症：心脑肾等靶器官损害,三
4、临床特殊类型,恶性高血压：急骤 中青年 DBP130mmHg 头痛 视 肾 高血压危重症 （一）高血压危象：SBP260伴DBP120mmHg （二）高血压脑病：DBP 老年性高血压,四实验室和其他检查,原发性高血压实验室检查：血、尿常规，肾功能、血脂、血糖/胰岛素电解质、 心电图、心超、胸片和眼底镜。 动态血压监测 用于继发性高血压的鉴别诊断,五诊断与鉴别诊断,有赖于血压的正确测定。通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测方法。按血压水平分理想、正常、正常高值、1、2、3级,（一）诊断,目前仍以规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法
5、。,（二）鉴别诊断,原发性高血压与继发性高血压的鉴别：病史、体格检查、实验室检查等。 如为原发性，则对其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病进行评估； 如为继发性则针对病因治疗。,（二）鉴别诊断,肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征,六.治疗,非药物治疗 降压药物的治疗 降压药物的选择和应用 高血压急症的治疗,降压治疗的益处,平均下降脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,血压控制目标值(JNC-7),高血压患者： 140/90 mmHg（ 130/85 ） 糖尿病和慢性肾脏疾病患者：130/80 mmHg（
6、120/80 ）,血压水平为正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,何时开始治疗？,药物治疗,密切监测,无需干预 药物治疗,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90 DBP 9
7、0-99 考虑药物治疗 继续监测,何时开始治疗？,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,何时开始治疗？,非药物治疗,合理膳食 减轻体重 运动 气功及其生物行为方法 其他,降压药物的治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂 其他,降压药物的选择和应用,用药选择 降压目的及应用方法,强制指征患者降压药使用,利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB Aldo拮抗剂 心力衰竭
8、心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发 ,大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标 降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压 以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的 以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂,抗高血压药物的联合治疗,抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,提倡的达标联合用药方法,TO Morgen et al, Am J Hypertens, 2001; 14: 241-2
9、47.,钙拮抗剂更有效降低收缩压,中医药的优势,防治靶器官损害方面有优势 临床症状,高血压急症的治疗 降血压 降颅压 制抽搐,硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔 心痛定 拉贝洛尔,安定 苯巴比妥,甘露醇 速尿,七预防,可针对发病因素进行预防，如精神因素、钠摄入量、肥胖等。 对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防十分重要。 在社区人群中宣传健康教育。 积极开展大规模人口普查。,病毒性心肌炎,岳阳心内科 符德玉,教学内容,一概述 二病因病理 三临床表现： 四实验室和其他检查 五诊断与鉴别诊断 （一）诊断 （二）鉴别诊断 六治疗 七预防,概述,各种病毒引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症 占心肌炎的
10、50 非特异性间质性炎症,病因病理,病因：病毒（柯萨奇A、B，ECHO病毒）直接侵犯心肌及心肌内小血管；由免疫机制产生的心肌损伤等。 病理：心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等。心内膜心肌活检能直接提供心肌病变的证据。,病机,直接损伤 免疫反应,临床表现,病毒感染表现：约半数于发病前13周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即“感冒”样症状活恶心呕吐等消化道症状。 心脏受累表现：心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿等症。多以心律失常为首发，少数A-S综合征，心力衰竭、心源性休克或猝死。,体征,体检可见与发热程度不平行的心动过速 心音：可听到第三心音或杂音。 心脏扩大 心脏杂音 心律失常 心包摩擦音
11、 心力衰竭、心源性休克,实验室和其他检查,X检查可见心影扩大或正常。 EKG示STT改变，R波低，病理性Q波和各种心律失常，特别是房室传导阻滞，室早等。 超声心动：左心室壁弥漫性（或局限性）收缩幅度降低，还可有左室增大等。 血清学检查：CK、AST、LDH、CK-MB增高，血沉加快，白细胞增多。 病毒性心肌炎的确诊需心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片断的检出。,诊断,病史 症状 体征 实验室检查 成人标准：1995年订,鉴别诊断,风湿性心肌炎 冠心 中毒性心肌炎,治疗,休息：安静卧床，严重者3月以上 改善和促进心肌营养代谢 糖皮质激素 抗感染 调节免疫 并发症治疗心衰，心律失常，休克 中药,预防及预后,防病毒感染 防心肌炎发生 可治愈、后遗症、DCM 死亡原因：心衰、心律失常、休克、猝死,
