1、西医综合（循环系统疾病）历年真题试卷汇编 5 及答案与解析1 急性心肌梗死应用主动脉内气囊反搏术的最佳适应征是( )(2006 年)（A）并发心源性休克（B）并发急性左心衰竭（C）并发恶性心律失常（D）并发右心室梗死（E）并发慢性肾功能不全2 哪项属于通过 ADP 受体抑制血小板聚集的药物 ( )(2006 年)（A）阿司匹林（B）双嘧达莫（C）氯吡格雷（D）水蛭素（E）阿昔单抗3 哪项是临床确定患者存在急性心肌损害最有价值的指标( )(2005 年)（A）乳酸脱氢酶增高（B）肌钙蛋白 T 增高（C）血清肌红蛋白增高（D）磷酸肌酸激酶增高（E）心电图出现 ST 段水平下移4 男 64 岁，在抗
2、洪抢险一线，突获其母病故后当日发生急性下壁心肌梗死。既往有高血压病 5 年、糖尿病 10 年、吸烟 40 余年。该患者急性心肌梗死的主要病因是( )(2004 年)（A）劳累及情绪激动（B）高血压病（C）糖尿病（D）动脉硬化（E）吸烟过量5 哪种类型的急性心肌梗死危险性最大( )(2003 年)（A）前壁心肌梗死并发度房室传导阻滞（B）下壁心肌梗死并发度房室传导阻滞（C）下壁合并后壁心肌梗死（D）前壁合并高侧壁心肌梗死（E）高侧壁合并后侧壁心肌梗死6 男 47 岁，10 天前患急性前壁心肌梗死出院，因持续性胸痛再诊，吸气时胸痛加重，与上次心肌梗死的胸痛明显不同，仰卧位加重，坐位或前倾位减轻。体
3、检：血压正常，体温 375，可闻及心包摩擦音，右肺底部叩浊，呼吸音减弱，胸部 X线片示右侧胸腔少量积液。WBCll10 9L，血沉：28mmh。最可能的诊断是( )(2003 年 )（A）心肌梗死扩展（B）不稳定型心绞痛（C）变异型心绞痛（D）肺栓塞（E）心肌梗死后综合征7 下述哪项不是反映心肌梗死的指标( )(2002 年)（A）血清肌凝蛋白轻链降低（B）血清肌凝蛋白重链增高（C）肌钙蛋白 I 增高（D）肌红蛋白增高（E）肌酸激酶增高8 急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性早搏，用利多卡因无效，应首选下列哪种药物治疗( )(1999 年)（A）普鲁卡因酰胺（B）普罗帕酮（C）胺碘酮（D）氨
4、酰心胺（E）维拉帕米9 对于心室重构的概念，下列哪项不正确( )(1999 年)（A）心肌损害，心脏负荷过重，室壁应力增加，心室反应性肥大（B）肥厚心肌肌纤维缩短能力和心室排血能力下降（C）肥厚心肌收缩速度下降，松弛延缓（D）心肌适度肥厚足以克服室壁应力时，心功能可维持正常（E）早期心脏肥厚对维护心功能有益10 对于急性心肌梗塞并发症，下列哪项正确( )(1998 年)（A）乳头肌断裂多见于二尖瓣前乳头肌（B）心脏破裂多见于室间隔穿孔破裂（C）心室壁瘤发生于心梗后 3 个月（D）急性心梗早期即可伴发肺梗塞（E）心梗后综合征发生率约为 1211 对于急性心肌梗塞溶栓治疗，下列哪项不正确( )(1
5、998 年)（A）心电图出现病理性 Q 波，不宜再溶栓（B）长时间心肺复苏后不宜再溶栓（C）采用 rtPA 溶栓后要随即应用肝素抗凝（D）再灌注心律失常出现与否不是溶栓成败的主要标准（E）用尿激酶作静脉溶栓，首次剂量宜 150 万单位12 下列有关急性右心室梗死的叙述，下列哪项是错误的( )(1997 年)（A）中心静脉压增高而肺毛细血管楔压正常（B）常与下壁及后壁心肌梗死同时出现（C）增加右心室舒张末期容量可有利于维持左心室功能（D）应慎用利尿剂治疗（E）应用冠脉内溶栓治疗的危险性比左心室梗死大13 心肌损害诊断最具有特异性的血清酶是( )(1997 年)（A）GOT(AST)（B） GPT
6、(ALT)（C） LDH（D）CPK（E）以上都不是14 对于急性心肌梗死并发心脏破裂，下列哪项不正确( )(1995 年)（A）多见于起病 1 周以内（B）可累及右心室（C）心内膜下心肌梗死也可发生（D）心动过缓（E）多为室间隔破裂穿孔15 心肌酶中对诊断急性心肌梗塞特异性最高的是( )(1994 年)（A）CPK-MB 及 LDH2（B） CPK-MM 及 LDH1（C） CPK-MB 及 LDH1（D）CPK-MB 及 LDH3（E）CPK-BB 及 LDH116 急性心肌梗塞 24 小时内伴发急性左心功能不全的处理，下列哪项不适宜( )(1994 年 )（A）应用吗啡（B）快速利尿剂（
7、C）多巴酚酊胺静脉点滴（D）硝普钠静脉点滴（E）快速洋地黄化17 急性广泛前壁心肌梗塞患者，胸闷憋气明显，心率 140 次分，双肺可闻弥漫性小水泡音，首选最佳处理应为( )(1993 年)（A）给予洋地黄制剂，以增加心肌收缩力（B）给予 -受体阻滞剂，以降低心室率（C）给予血管扩张剂，以降低心脏前后负荷（D）给予钙颉颃剂，以缓解冠状动脉痉挛（E）给予补液，以补充循环血容量18 对于急性心肌梗塞的诊断，下列哪项是错误的( )(1992 年)（A）心电图上无病理性 Q 波者不能除外（B）右心室梗塞多伴发于下壁梗塞（C）漂浮导管检查有助于急性心肌梗塞面积大小的判断（D）早期二维超声心动图检查对诊断有
8、帮助（E）肺部啰音出现与否是判断有无左心功能不全的主要临床指标19 急性心肌梗塞后，下列血中哪项指标最早出现异常( )(1991 年)（A）谷草转氨酶（B）肌酸磷酸激酶（C）乳酸脱氢酶（D）谷丙转氨酶（E）肌红蛋白20 关于高血压病患者的降压治疗，下列提法正确的是( )(2012 年)（A）血压控制越低越好，减少靶器官损害（B）尽量应用单种药物，降低药物副反应（C）血压控制达标后，药物应及时调整减量（D）有并发症患者，药物及治疗方案应个体化21 下列关于治疗高血压常用的血管紧张素受体拮抗剂作用特点的叙述中，错误的是( )(2010 年)（A）降压作用持久、平稳（B）治疗剂量窗的范围较窄（C）最
9、大降压作用在服用后 68 周出现（D）与药物直接相关的不良反应少22 患者，男，40 岁。发现血压增高半年，最高达 160/90mmHg，伴乏力、肌痛、口渴。吸烟 20 年。查体：血压 17090mmHg，肥胖，心脏不大，心律整，心率76 次分，双下肢不肿。尿常规：尿蛋白()、比重 1008，血钾 31 mmolL。最可能的诊断是( )(2009 年)（A）原发性醛固酮增多症（B）原发性高血压（C）肾性高血压（D）肾血管性高血压23 下述高血压病药物治疗的选择，哪项不正确( )(2006 年)（A）无并发症高血压患者利尿剂（B）轻中度高血压病伴周围血管病者-受体阻滞剂（C）伴糖尿病并有微量蛋白
10、尿者ACEI（D）伴有妊娠者钙通道颌颃剂（E）伴有痛风者ARB(血管紧张素受体颉颃剂)23 A心电图运动试验B核素心肌灌注显像C动态心电图监测D血培养E心肌酶谱 (2005 年)24 患者发作性心悸伴头晕，为明确诊断，应选用的检查措施是25 心肌梗死后，为明确存活心肌状况，应选用的检查措施是25 A硝酸酯类B钙通道拮抗剂C血管紧张素转换酶抑制剂D 受体阻滞剂E抗血小板制剂 (2003 年)26 对提高急性心肌梗死生存率无影响的是27 对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用的是27 A起搏器植入B异丙基肾上腺素C直流电转复心律D药物控制心室率E临床观察心律变化 (1995 年)28 风心病廿年，心房
11、颤动 5 年，心率 152 次分，首选29 急性下壁心肌梗塞，度 I 型房室传导阻滞，心率 56 次分，血压138kPa，首选29 女性，74 岁，1 周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8 小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：脉率 62 次分，血压 11070mmHg ，双肺( 一)，心脏不大，心律整，A 2P2，双侧脉搏对称。心电图如下所示。(2010 年) 30 对该患者最可能的诊断是（A）肺栓塞（B）主动脉夹层（C）不稳定性心绞痛（D）急性心肌梗死31 为明确诊断，最有价值的检查是（A）肌酸激酶同工酶(CK-MB)
12、（B） D-二聚体(D-dimer)（C）肌钙蛋白 T(TnT)（D）脑啡肽(BNP)32 下面关于该患者的急诊处理措施，错误的是（A）溶栓治疗（B）抗凝治疗（C）抗血小板治疗（D）急诊介入治疗32 患者，男，46 岁。5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1 天后症状缓解，此后病情平稳，4 小时前，患者再次发作胸痛，持续 50 分钟，心尖部可闻及 36 级收缩晚期吹风样杂音。(2011 年)33 该患者出现杂音最可能的病因是（A）心力衰竭（B）键索断裂（C）乳头肌功能不全（D）室间隔穿孔34 下列检查指标升高对诊断再梗死意义最
13、大的是（A）cTnT（B） CK-MB（C） LDH（D）AST34 男性，60 岁，因 3 年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年采不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30 年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟 40 年。查体：血压 14890mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻 36 级收缩期吹风样杂音，心律整，心率 103 次分，S 1 减弱，肝肋下 20ca，肝颈反流征(+)，双下肢水肿(+)。(2007 年)35 根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是（A）风湿性心脏瓣膜病（B）冠心病（C）高血压病（D）扩张型心肌病
14、36 为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大（A）胸部 X 线平片（B）超声心动图（C）动态心电图（D）核素动静态心肌显像西医综合（循环系统疾病）历年真题试卷汇编 5 答案与解析1 【正确答案】 A【试题解析】 主动脉内气囊反搏术主要作用在于提高心脏舒张期主动脉内血压，改善冠状动脉供血；减轻心脏收缩期左心室的后负荷，增加心输血量，改善肾、脑供血，有利于危重与休克患者的恢复。备选项 A、 D 均是主动脉内气囊反搏的适应征，佩但最佳、临床患者受益最大的适应征是并发心源性休克者。【知识模块】 循环系统疾病2 【正确答案】 C【试题解析】 阿司匹林是通过抑制环氧化酶和阻断 TXA
15、2 的合成，打断血小板聚集的旁路。双嘧达莫是通过抑制磷酸二酯酶活性，减少 cAMP 的降解，从而增加了血小板内 cAMP 含量。氯吡格雷是血小板 ADP 受体的抑制剂。阿昔单抗是血小板糖蛋白 I ib 受体抑制剂。水蛭素是属于直接抗凝血酶的药物，不属于抗血小板制剂。【知识模块】 循环系统疾病3 【正确答案】 B【试题解析】 当发生急性心肌损伤时，备选项的五项检查均可发生变化。心电图ST 段水平下移是心肌缺血的一种表现，但不是特异性的改变。乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶、肌红蛋白增高也并非是只有在心肌损伤时出现，当出现骨骼肌损伤、肝细胞损伤、肺部疾患等时也可增高。但肌钙蛋白 T 增高具有心肌损伤的特异
16、性。【知识模块】 循环系统疾病4 【正确答案】 D【试题解析】 急性心肌梗死的病因绝大多数是基于在冠状动脉硬化的基础上，血管内血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞所致。因此动脉硬化是最基本的病因。劳累、情绪激动是发病的诱因。高血压病、糖尿病、吸烟等是属于冠心病的危险因素，而不是引起心肌梗死的直接原因。【知识模块】 循环系统疾病5 【正确答案】 A【试题解析】 急性心肌梗死的预后与多种因素有关，其中梗死心肌面积大小、急性期有无严重并发症是十分重要的两个因素。根据冠状动脉解剖特点，心肌前壁一般由左冠状动脉前降支供血；侧壁常由前降支的分支对角支或左回旋支供血；而右冠状动脉主要供应心脏下壁、后壁的心肌，同时
17、，心脏传导系统中的窦房结、房室结也主要由右冠状动脉供血。临床上急性下壁心肌梗死常可伴有后壁梗死，同时可出现心动过缓或房室传导阻滞，此与右冠状动脉受累有关。多数房室传导阻滞在发病早期出现，并呈可逆性。即使出现完全性房室传导阻滞，只要治疗及时，一般预后良好。急性前壁心肌梗死多涉及左冠状动脉前降支，其梗死面积一般比较大但并发完全房室传导阻滞者较少。当前壁心梗同时出现三度房室传导阻滞，则临床上多为房室结以下部位阻滞，即多由于严重缺血坏死病变导致双束支或三束支阻滞，此类型为极其严重的表现，死亡率较高。【知识模块】 循环系统疾病6 【正确答案】 E【试题解析】 急性心肌梗死后 10 天，患者义出现持续性胸
18、痛，应考虑到有以下儿种可能：首先是心肌梗死扩展，即再梗。但本例患者胸痛的特点明显与上次心梗发生时的胸痛症状不一致，本次胸痛与呼吸、体位有关，不符合急性心肌梗死心绞痛的特点。其二应考虑是否为梗死后心绞痛。但正像上述一样，患者胸痛的特点与一般的心绞痛不同，同时患者体征表现出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现。其三应想到为心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复出现发热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者临沉可增快，其发生机理可能与机体对坏死物质的过敏反应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。选项中提出肺栓塞，此种并发症可在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现为胸痛
19、伴呼吸困难，临床有严重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表现。【知识模块】 循环系统疾病7 【正确答案】 A【试题解析】 对心肌梗死指标的检查是早期诊断心肌梗死的重要手段。血清肌酸激酶增高、肌凝蛋白轻链或肌凝蛋白重链增高、肌钙蛋白 I 或 T 增高及血或尿中肌红蛋白增高都是早期反映急性心肌梗死的指标。上述五个选项中 B、C 、D、E四项都是反映心肌梗死的指标，而选项 A 不是(应为血清肌凝蛋白轻链增高)。【知识模块】 循环系统疾病8 【正确答案】 C【试题解析】 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、氨酰心安这四种抗心律失常药物对急性心肌梗死所致的室性早搏均可有效，但普鲁
20、卡因酰胺、普罗帕酮和氨酰心安都伴有较明显的负性肌力作用，但胺碘酮(阻断钾通道，延长复极，属于类抗心律失常药)的此种作用明显较弱，因患者为急性心梗伴左心功能不全，宜选用对心肌抑制作用较弱的药物，所以胺碘酮为最合适的选择。维拉帕米属钙离子颉颃剂，主要对心房性心律失常疗效较好。【知识模块】 循环系统疾病9 【正确答案】 B【试题解析】 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大(选项 A 所述正确)，心肌细胞和细胞外基质 -胶原网的组成均有变化；肥厚的心肌收缩速度下降，收缩时间延长，松弛延缓；但肌纤维缩短能力和心室排空能力不下降；早期如心肌能适度肥厚足以克服心室壁应力时，
21、心功能可维持正常；故早期心脏肥厚对维持心功能有益。【知识模块】 循环系统疾病10 【正确答案】 D【试题解析】 急性心肌梗塞并发乳头肌断裂多发在二尖瓣后乳头肌；心脏破裂多为心室游离壁破裂；心室壁瘤可在急性心肌梗塞后一周内产生；心肌梗塞后综合征的发生率约为 10左右。急性心肌梗塞起病 l2 周内即可发生栓塞，由下肢静脉血栓形成部分脱落即可发生肺梗塞。【知识模块】 循环系统疾病11 【正确答案】 A【试题解析】 急性心肌梗塞患者心电图出现病理性 Q 波可有以下原因：心肌因缺血坏死；心肌可因急性缺血而发生心肌顿抑(或称心肌休克)。所以，出现病理性 Q 波并不一定提示心肌已经发生不可逆的坏死。此外，虽
22、然患者来院时间可能较晚，心肌已经坏死，但只要患者还存有心绞痛，心电图显示心肌梗塞面积还在扩大，梗塞区心电图 ST 段仍举高不降，仍然是溶栓治疗的适应征。所以急性心肌梗塞患者心电图出现病理性 Q 波即不宜再溶栓的提法不正确。心肺复苏后，由于多数患者均进行了心外按摩，气管插管等操作，使溶栓后出血的可能性增加，所以应特别慎重。rtPA(基因重组组织型纤溶酶原激活剂)对血栓溶解有高度选择性，起作用快，持续时间短，所以溶栓后应即刻应用肝素抗凝。溶栓成败的主要临床判断标准是：(1)心电图抬高的 ST 段于 2 小时内回降大于 50；(2)胸疼 2 小时内基本消失(3)血清 CPKMB 酶峰值提前出现 (1
23、4 小时内)(4)再灌注心律失常的出现亦作为判断标准之一，但不是主要标准。临床常用溶栓药一尿激酶的首次剂量推荐为 150 万单位。60 分钟内滴完。【知识模块】 循环系统疾病12 【正确答案】 E【试题解析】 右心室梗死后的主要病理生理改变是右心衰竭的血流动力学变化。右心室收缩功能下降，右心搏血量减少，右心房压力增高，使中心静脉压增高，由于右心搏血量减少，肺循环内血流量相对不足，肺毛细血管楔压常可稍低或正常。同时，右心室舒张末期容量及压力的增加可相对地提高右心的排血量，所以不宜采用利尿剂。从解剖学上可知，多数人的右心室和左心室下壁及后壁是由右冠状动脉供血，所以右心室梗死常与下壁及后壁梗死同时出
24、现。在急诊冠脉溶栓方面，左右心室梗死在处理及并发症上无差异。【知识模块】 循环系统疾病13 【正确答案】 E【试题解析】 心肌梗塞时，血清中 CK，AST，LDH，CPK ，CPT 等都有升高，有助于诊断，但都不是特异性指标。其中 CK(肌酸激酶)的同工酶 CK-MB 和LDH(乳酸脱氢酶)的同工酶 LDH1 诊断的特异性最高。【知识模块】 循环系统疾病14 【正确答案】 E【试题解析】 急性心肌梗死并发心脏破裂在临床并非少见。一般发生于起病一周内，可累及右心室。心内膜下心肌梗死(非 Q 波性心肌梗死 )患者亦可并发。发生心脏破裂时常可出现心动过缓。破裂部位多见于心室游离壁，偶为室间隔破裂穿孔
25、。【知识模块】 循环系统疾病15 【正确答案】 C【试题解析】 CPK 同工酶中 MB 在急性心肌梗塞中特异性最高，MM 一般在手术后、骨骼肌损伤、酒精中毒、甲状腺功能亢进等时增高明显；BB 为脑型同工酶。LDH 同工酶中 LDH1、LDH 2 可来自心肌，但急性心肌梗塞时 LDH1 增高，明显：大于 LDH2(LDH1LDH 21)，而 LDH3 主要来自肝脏、脾脏、白细胞、甲状腺等。【知识模块】 循环系统疾病16 【正确答案】 E【试题解析】 急性心肌梗塞后早期出现的心力衰竭主要是心肌充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量并不增大，且洋地黄类药物可能引起室性心律失常，所以急性心
26、肌梗塞后 24 小时内应尽量避免使用洋地黄，其他四项均为合适的处理方法。【知识模块】 循环系统疾病17 【正确答案】 C【试题解析】 临床表现为急性心肌梗塞伴左心功能不全，正确的处理应尽快控制心衰，首选给予血管扩张剂、减少心脏前、后负荷。因是急性心肌梗塞，所以洋地黄应慎用。-阻滞剂在急性心梗起病早期可应用，以防止梗塞范围扩大，但当伴有严重心功能不全时应慎用或不用。钙颉颃剂对本例可作为辅助治疗药物。补液需慎重以免增加心脏负荷而加重心衰。【知识模块】 循环系统疾病18 【正确答案】 C【试题解析】 漂浮导管监测只能通过血液动力学检查反映了解心功能情况，并为治疗提供重要依据，但不能直接判断急性心肌梗
27、塞的面积。【知识模块】 循环系统疾病19 【正确答案】 E【试题解析】 急性心肌梗塞发病后，血中肌红蛋白的增高，其高峰比血清心肌酶出现均早。【知识模块】 循环系统疾病20 【正确答案】 D【试题解析】 联合治疗有利于血压在相对较短的时间内达到目标值，也有利于减少不良反应。联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与 受体阻滞剂；利尿剂与 ACEI 或 ARB；二氢吡啶类钙拈抗剂与 受体阻滞剂；钙拈抗刹与 ACEI 或 ARB。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在治疗后 36 个月内达到血压控
28、制目标值。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。因为降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后多数患者在半年内叉回复到原来的高血之水平，这是治疗是否有成效的关键!在血压平稳控制 12 年后，可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。以下措施可以进高患者治疗依从性：医师与患肯之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划；鼓励患者家中自测血压。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少1
29、4090mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值13080mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压(SBP)140150mmHg ，舒张压 (I)BP)90mmHg 但不低于 6570mmHg ，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。【知识模块】 循环系统疾病21 【正确答案】 B【试题解析】 血管紧张素受体颉颃剂治疗高血压病的作用特点为：降压作用起效缓慢，但持久、平稳；一般在 68 周时才达到最大降压作用；作用持续的时间能达 24 小时以上；治疗剂量窗较宽；最大的特点是直接与药物相关的不良反应很少。【知识模块】 循环系统疾病22 【
30、正确答案】 A【试题解析】 患者高血压伴乏力、肌痛、口渴，明显低比重尿及低血钾症，上述特点符合原发性醛固酮增多症，而不符合临床常见的原发性高血压及肾血管性高血压。肾性高血压患者可出现尿蛋白(+)、尿比重低等，且尿液中可见有形成分，但一般不出现低血钾症。【知识模块】 循环系统疾病23 【正确答案】 B【试题解析】 大量临床循证医学资料证明，利尿剂可有效降低血压、减少高血压患者并发症的发生率和病死率，是无并发症高血压患者的首选药物。-受体阻滞剂是一种安全有效的降压药物，可广泛应用于轻中度高札压，尤其是伴有高肾素活性的患者。但由于可诱发平滑肌痉挛，故一般对伴有哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、周围血管疾病的
31、患者列为禁用。大型临床试验证实，ACEI 类药物可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，故对此类患者为首选药物。血管紧张素受体颉颃剂(ARB)的应用对象与 ACEI 相似，但有试验证实，ARB 可有降低血尿酸的作用，故可用于伴痛风的患者。对妊娠期妇女高血压较为安全的降压药物为部分钙颉颃剂。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病24 【正确答案】 C【知识模块】 循环系统疾病25 【正确答案】 B【试题解析】 病人出现发作性心悸伴头晕，而未提及心前区疼痛、呼吸困难等。从最常见的心血管疾病中可以导致上述表现的是心律失常。应选择的最简便有效的方法是动态心电
32、图。而心电图运动试验、核素心肌灌注显像等主要是检查心脏缺血性病变。血培养及心肌酶谱检查与本患者关系不大。心肌梗死后为明确存活心肌状况，目前的检查较为敏感及正确的方法是同位素心肌灌注显像，特别是双核素心肌代谢显像技术。其他还有药物负荷超声心动图、正电子发射断层显像(PET)等。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病26 【正确答案】 A【知识模块】 循环系统疾病27 【正确答案】 B【试题解析】 抗血小板药物的应用对急性心肌梗死防止梗死面积扩大、预防再梗的作用已被公认。近年来，大量临床多中心研究表明钙通道颉颃剂、血管紧张素转换酶抑制剂、-受体阻滞剂在急性心肌梗死起病早期应用，可防止
33、梗死面积扩大，有助于改善恢复期心肌重构，降低心力衰竭的发生率，改善急、慢性期的预后，降低死亡率。硝酸酯类药物虽在急性期治疗中对缓解心绞痛、改善心功能有一定的作用，但临床多中心研究表明，它对心肌梗死后生存率无明显影响。对慢性心力衰竭的治疗，大量多中心临床研究证明：适当应用硝酸酯类药物、坚持使用血管紧张素转换酶抑制剂、合理使用 -受体阻滞剂对提高慢性心力衰竭生存率有明显益处。尤其是血管紧张素转换酶抑制剂通过扩张血管、抑制醛固酮、改善心室重构等；-受体阻滞剂通过上调或增敏 -受体、抑制儿茶酚胺释放、改善心肌顺应性、降低心室率及心肌耗氧、抑制 RAAS 系统等作用，大大提高了对心力衰竭的远期治疗效果。
34、抗血小板药物虽然不直接作用于心肌，改善心肌功能，但对防止慢性心力衰竭的并发症，特别是血栓栓塞性并发症有重要作用，从另一侧面提高了生存率。同时，也有大量临床多中心研究发现，使用钙通道颉颃剂未发现对慢性心力衰竭患者的生存率有影响。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病28 【正确答案】 D【知识模块】 循环系统疾病29 【正确答案】 E【试题解析】 风心病患者、心房颤动时间已达五年之久，所以临床上无转复心律的适应征，目前心率 152 次分应首选药物控制心室率以防止发生心功能不全。急性下壁心肌梗塞常伴有心动过缓、房室传导阻滞，但绝大多数 I 度或度一型房室传导阻滞在发病后 72 小时内
35、可自行恢复。所以当发生此类房室传导阻滞时，只要患者血压平稳、心室率不很慢、无明显脑缺血表现，临床就心律失常本身不作特殊处理，仅采用观察心律变化为妥。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病30 【正确答案】 D【知识模块】 循环系统疾病31 【正确答案】 C【知识模块】 循环系统疾病32 【正确答案】 A【试题解析】 患者为老年女性，有高血压、糖尿病史，在睡眠中突发心前区疼痛，呈持续性伴出汗，口含硝酸甘油无效，心电图示 V1 至 V5 导呈 OS 波，ST 段弓背样抬高。此为典型急性心肌梗死的临床表现。患者有胸痛但无呼吸困难，不支持肺栓塞；患者发作胸痛时血压降低，两侧脉搏对称，不支
36、持主动脉夹层；患者持续性胸痛不缓解，心电图已有明显心肌坏死的表现，故也不支持不稳定性心绞痛。对确诊急性心肌梗死特异性最高的生化指标检查是肌钙蛋白 T 及肌钙蛋白 I(TnT、TnI) ，其次为肌酸激酶同工酶(CK-MB)。D-二聚体(Ddimer)检查阴性对排除肺栓塞诊断有价值，脑钠肽(BNP) 在心力衰竭的诊断方面有价值。98 题的四个选项都是急性心肌梗死急性期治疗的重要手段。因患者一周前患股骨颈骨折，因此是急诊溶栓治疗的绝对禁忌证。其他抗血小板治疗、抗凝治疗、急诊介入均为治疗的适应征。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病33 【正确答案】 C【知识模块】 循环系统疾病34
37、【正确答案】 B【试题解析】 心肌梗死时，乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)可因缺血坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。其他心梗并发症有心脏破裂、心室壁瘤、栓塞和心梗后综合征。心肌损伤标记物增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。肌红蛋白起病后 2 小时内升高， 12 小时内达高峰； 2448 小时内恢复正常。肌钙蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)起病 34 小时后升高，cTnI 于 1124 小时达高峰，710 天降至正常，cTnT 于 2448 小时达高峰，1014 天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死
38、的敏感指标。肌酸激酶同工酶 CK-MB 升高。在起病后 4 小时内增高，1624 小时达高峰，34 天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在 AMI 后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；cTnT 和 cTnI 出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后 6 小时内测定为阴性则 6 小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达 1014 天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。cKMB 虽不如 cTnT、cTnI 敏感，但对早期(4 小时)AMI 的诊断有较重要价值。以往沿用多年的 A
39、MI 心肌酶测定，包括肌酶激酶 (CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)以及乳酸脱氢酶(LDH)，其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。三者在 AMI 发病后 610 小时开始升高；按序分别于 12 小时、24 小时及 23 天内达高峰；又分别于 34 天、36 天及 12 周内回降至正常。九、原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、实验室检查、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。【知识模块】 循环系统疾病【知识模块】 循环系统疾病35 【正确答案】 A【知识模块】 循环系统疾病36 【正确答案】 B【试题解析】 旨在考查考生对心力衰竭患者原发病诊断的分析能
40、力。患者为老年男性，既往有高血压、吸烟史，临床表现为典型全心衰竭，心脏扩大，四个选项中的疾病均有可能为原发病。因患者为男性、有高血压、吸烟等危险因素，故冠心病、高血压病这两项不能排除。因起病缓慢、心脏扩大、明显全心衰竭，故需进一步检查以排除扩张型心肌病的可能。虽然心尖部可闻及 36 级收缩期吹风样杂音，但完全可以用左心室扩大所致的相对性二尖瓣关闭不全解释，且患者无舒张期杂音，故风湿性心瓣膜病的可能性最小，可基本排除。胸部 X 线平片、超声心动图、核素动静态心肌显像对鉴别上述四种原发心脏疾病均有价值，患者处于心力衰竭，不能接受行核素动静态检查；超声心动图可以从心脏结构、形态、功能等多方面进行综合分析，且不受患者心功能状态的影响；而 X 线平片只能单纯从心外形来鉴别，其价值远远小于超声心动图检查。动态心电图对鉴别无意义。【知识模块】 循环系统疾病
