附表 ： 高 等学 校学生及 家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前 户 口 城镇 农村 毕 业 学 校 家 庭 人口数 家 庭 类 型 孤儿 单亲 残疾 烈士 或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他 家庭通讯地址 邮 政 编 码 联系电话 家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭有关信息 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭 遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 注： 本 表 供 学生 申请家庭经济困难 认定 和申请国家助学贷款用。可复印 。请 如实填 写，到家庭所在地的 乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原 就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
