1、2015年肺癌治疗概述,童克家,早期非小细胞肺癌（期期）治疗,一、手术：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式；当然经过严格的选择（分期、肿瘤大小、可以扩大的切除边缘等，外科大夫定夺了）也可行亚肺叶切除。 二、放疗：对于不能耐受手术的患者，各指南均推荐进行放疗，尤其将立体定向放疗（SABR）作为根治期肺癌的可行手段。 三、术后辅助治疗：1、术后辅助放疗：我国指南和NCCN指南不推荐期期患者行常规术后放疗（PORT），切缘阳性（R1或R2）的B-B患者之后可考虑辅助放疗。而ESMO指南推荐：肿瘤直径大于5cm和（或）中央型肺癌，行常规放疗或加速进程的放疗,早期非小
2、细胞肺癌（期期）治疗,2、术后辅助化疗：对于完全切除的A其患者不推荐辅助化疗，期患者常规应行辅助化疗。而对于B的患者有不同意见，我国指南及ASCO认为完全切除的B期患者，不推荐常规进行术后辅助化疗；ESMO认为B大于4cm可考虑辅助化疗；NCCN指南推荐B含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径大于4cm、楔形切除等。化疗方案选择含顺铂为基础的两药方案。 3、靶向治疗：主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期NSCLC患者术后的辅助用药的范畴。,期非小细胞肺癌治疗,1、可切除的期NSCLC：对于可切除的期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首选手术切除
3、，术后行辅助化疗。如果术前通过纵隔镜明确N2期诊断的前提下，各指南均认为可考虑新辅助化疗或放疗。目前术后放疗不做常规推荐，但ESCO和NCCN指南推荐：A（N2）期可考虑术后放疗。（N2）患者是否获益不确定，有一项含7465例患者的SEER观察性研究认为术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5%，期待以后研究的结果。,期非小细胞肺癌治疗,2、不可切除的期NSCLC：不可手术的期NSCLC包括影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的NSCLC。大部分的T4和N3的NSCLC。其治疗指南推荐的首选方式为同步放化疗；放疗剂量不得少于60Gy/30次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗者，可考
4、虑序贯放化疗。化疗方案常规推荐以顺铂为基础的两药联合方案；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。,晚期NSCLC治疗,一、一线治疗：对于期NSCLC，我国指南推荐开始治疗前，建议依据患者的临床特征先行检测生长因子受体（EGFR）是否突变，再根据突变状况制定相应的治疗策略。 1、EGFR突变的NSCLC患者一线治疗首选EGFR-TKI治疗，而野生型或状态不明的患者不推荐为一线治疗；若在化疗进行过程中发现EGFR突变，则在中断或完成化疗后继续TKI治疗，或在化疗进行的同时加用TKI。阿法替尼也适用于EGFR敏感突变的患者。 2、TKI耐药后的后续治疗：目前无广泛的共识，大部分患者
5、在接受TKI治疗后会出现继发性耐药，其,晚期NSCLC治疗,中T790M约占60%，目前已使用第三代EGFR-TKI药物AZD9291治疗。 3、具有间变淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者：化疗前发现ALK基因重排，首选克唑替尼为一线治疗，若在化疗中或化疗后发现ALK基因重排可在中断或完成化疗后方案后继续克唑替尼治疗。克唑替尼耐药或无法耐受者可予色瑞替尼替代治疗。 4、对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0-2之间的晚期NSCLC患者，首选含铂两药联合方案化疗，并根据需要和患者的状况是否同步添加贝伐单抗（禁忌症包括鳞癌、,晚期NSCLC治疗,脑转移、临床显著的咯血、器官
6、功能不全、PS大于1分、抗凝治疗、有临床症状的心血管疾病或药物为控制的高血压），PS评分2的患者可以考虑化疗，PS3-4最佳支持治疗。 5、对于鳞癌患者：多西他赛+顺铂是晚期鳞癌患者的一种标准治疗方案。2015年ASCO会议报告ND（奈达铂+多西他赛）比较顺铂+多西他赛有明显更长的OS和PFS，RR提高，故ND方案可考虑作为晚期/复发鳞癌一种新的标准治疗方案。,晚期NSCLC治疗,二、维持治疗1、继续维持：是指在一线治疗4-6周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需要考虑组织学类型、对铂类药化疗的敏感程度、PS评分及患者意愿。对非鳞癌PS 0-1分的患者，指南推荐在
7、经过4周期含铂方案化疗后，继续以培美曲塞维持。而NCCN指南指出贝伐珠单抗可持续应用到PD或不可耐受。非鳞癌患者4-6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继续力比泰/贝伐珠单抗。对于鳞癌患者在含铂双药方案化疗4-6周期后继续健择单药维持治疗，（有争议）。,晚期NSCLC治疗,2、换药维持：是指在患者疾病没有进展的前提下，在初始的4-6周期一线治疗后，采用一线治疗方案中未曾使用过的化疗药物。厄洛替尼换药维持治疗延长所有组织学患者的PFS和OS，其中一线治疗后SD患者获益最大。一线治疗4周期后疾病稳定或缓解的患者，对于非鳞癌的患者给予单药化疗如力比泰，对于未经选择的患者可立即给予多西他赛或厄洛
8、替尼。 二、二线治疗：晚期NSCLC二线治疗是指一线治疗后临床或影像学进展、PS 0-2分的患者应考虑二线治疗。1、二线治疗可选方案有力比泰（限非鳞癌）或多,晚期NSCLC治疗,西他赛；对于EGFR基因突变状态不明或野生型、PS 0-2的患者，厄洛替尼是一种可选方案。 2、对于靶向治疗再次发生疾病进展的患者目前无完全统一的二线治疗方案，NCCN指南提出了如下有意的建议：1）对于EGFR敏感突变的患者，若疾病进展，但没有表现出明显的症状，则可继续使用厄洛替尼或阿法替尼治疗，若疾病进展并有伴随症状时并且为单发病灶时，多考虑局部治疗+厄洛替尼/阿法替尼；若为多发灶，则考虑改为化疗+厄洛替尼/阿法替尼
9、的治疗。2）对于ALK阳性的患者，疾病进展没有明显症状，可以继续使用克唑替尼或ceritinib治疗，若,晚期NSCLC治疗,疾病进展并有伴随症状时且为单发病灶时，多考虑局部治疗+克唑替尼或ceritinib；若为多发病灶，则考虑改为化疗+克唑替尼或ceritinib。 3、对于非鳞型的NSCLC，在一线治疗失败后且PS评分为0-2则可继续在以下药物中选用一线治疗未采用的药物：如培美曲塞、厄洛替尼、吉西他滨。新版NCCN指南中将一种VEGFR2单抗Ramucirumab联合多西他赛作为一线治疗失败后的可选方案（2A级证据）。非鳞癌期随机临床研究（Check Mate 057）肯定了靶向PD-1
10、的单克隆抗体Nivolumab在非鳞癌二/三线治疗中的疗效。PD-L1表达量（1%）是Nivolumab疗效的预测因子。,晚期NSCLC治疗,4、对于鳞癌患者，在一线治疗失败后且PS 0-2则可继续在以下药物中选用一线治疗未采用的药物：如多西他赛、厄洛替尼、吉西他滨。新版NCCN指南中将一种VEGFR2单抗Ramucirumab联合多西他赛作为一线治疗失败后的可选方案（2A级证据）。新版NCCN指南推荐抗PD-1药物Nivolumab用于治疗在经以铂类为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的难治性转移性鳞癌。PS 3-4分者不宜化疗，多选择厄洛替尼和最佳支持治疗。 三、三线治疗：二线治疗进展后即转入三线治疗。我国/ESMO /ASCO指南指出对EGFR突变状态不明或野生型/PS 0-3分的患者，既往未接受EGFR-TKI治疗，可应用厄洛替尼治疗。,
