1、急性肾小球肾炎,1,概述,定义：急性肾小球肾炎简称急性肾炎（AGN） ，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可伴有一过性肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,病因,链球菌感染后（APSGN）感染后除链球菌以外的细菌非链球菌感染后 病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体,3,发病机制,致病性菌株（抗原）刺激机体产生抗体抗原抗体复合物（可溶性）沉积于肾小球基底膜 激活补体免疫炎症反应 （ 接下页）,-溶血性链球菌感染,4,（接上
2、页） 免疫炎症反应弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿肾小球滤过率 氮质血症钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血,5,病理,肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。,6,7,免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮
3、细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。,病理,8,毛细血管内增生性肾小球肾炎,4,1,3,2,5,6,9,10,11,12,毛细血管内增生性肾小球肾炎： 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（） （电镜8000）,13,14,15,多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后13周（平均10天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾功能受损)表现，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。,临床表现,16,(一)前驱感染 呼吸道 6-12天(平均10天) 发热，颈淋巴结大，咽部渗出 皮肤感染 14-28天
4、(平均20天) (二)前驱感染典型表现 全身不适、乏力 发热、头痛、头晕 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛 咳嗽、气急,临床表现,17,临床表现,一、血尿必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常 五、充血性心力衰竭 六、免疫学检查异常,18,1、尿异常： 几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。,临床表现,19,2、水肿 80%有水肿，常为初发表现，部位为眼睑及双下肢，重者可波及全身。,临床表现,20,3、高血压 80%出现一过性轻中度高血压，常与水、钠潴留有关，利尿后血
5、压可逐渐恢复正常。少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。,临床表现,21,4、肾功能异常：表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。,临床表现,22,实验室检查,尿液检查 血尿、蛋白尿、管形尿 肾功能检查 Ccr降低、血BUN、血肌酐升高,血清C3补体 初期下降，8周内逐渐恢复正常,血清抗链球菌溶血素O抗体ASO测定 感染后2-3周出现 ，3-5周滴度高峰,23,初期血清C3及总补体下降，8周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。,24,链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋
6、白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现尿检查有红细胞、蛋白和管型。伴有血清C3下降，病情于8周内逐渐恢复正常，伴或不伴ASO升高肾活检检查。,诊断,25,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1.其他病原体感染后急性肾炎2.系膜毛细血管性肾小球肾炎3.系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累,26,急性肾小球肾炎的治疗特点,以休息及对症治疗为主。 急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。 本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。,27,治疗,一、一般治疗一般饮食原则：低盐饮食氮质血症时限制蛋白质 二、治疗感染灶 三、对症治疗 四、透析治疗 五、中
7、医药治疗,28,一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。 二、治疗感染灶：以往主张注射青霉素10-14天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。,治疗,29,三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生 四、透析治疗：少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。 五、中药治疗,治疗,30,预后 ：95% 完全恢复5%持续尿异常 死亡病例1%预防： 防治感染,31,病例分析,32,男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 3周前咽部不适，轻咳，
8、无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T36.5,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。,病例分析(一),33,
9、化验：血Hb140g/L, WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-),34,1.最可能诊断及诊断依据 2.鉴别诊断 3.进一步检查 4.治疗原则,35,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) (二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/9
10、6mmHg) 2.化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 3.链球菌感染史和ASO高,36,二、鉴别诊断 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎,37,三、进一步检查 1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检,38,四、治疗原则 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗,39,患儿，男，岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染
11、，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（），尿蛋白（），红细胞管型03/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。 1、请做出诊断？ 2、描述患者肾脏的病理变化？ 3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。,病例分析(二),40,答案要点： 1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大. 肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小
12、球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。 镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。,41,3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.,42,急进性肾小球肾炎,是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性
13、急性肾衰竭为特征，病理是新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。,(Rapidly Progressive RPGN),43,病 因,原发性RPGN 继发性RPGN 由其他病理类型的原发性肾小球病转化而来,44,发病机制,根据免疫病理分为三型:型: 抗肾小球基膜性肾小球肾炎型: 免疫复合物性肾小球肾炎型: 肾微血管炎性肾小球肾炎,45,病 理,分型,LM,EM,IF,型,型,型,新月体50% GBM断裂,新月体50% 内皮、系膜增殖,新月体50% 纤维素样坏死,ED (-),ED (+),ED (-),IgG、C3 呈线样沉积,IgG、C3 呈颗粒样沉积,（）,注: LM-光镜 EM-电镜 IF-免疫
14、荧光 ED-电子致密物 ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体,血清学,抗GBM抗体（）,CIC（）、C3,ANCA （）,46,新月体性肾小球肾炎模式图 壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭， 毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图）,1.肾小囊壁层 2.上皮细胞 3.内皮细胞 4.系膜细胞及基质 5.新月体,47,细胞性新月体,48,纤维性新月体,49,50,51,52,53,临床表现,患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。 以急性肾炎综合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压)，多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。患者常伴有中度贫血。型患者常伴肾病综合征型
15、患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现,少尿，肾功能在短期内急剧恶化主要临床表现,54,诊断,一、急进性肾炎综合征：1、进行性少尿或无尿2、肾功能进行性恶化3、中度贫血或进行性加重 二、免疫学检查：1、抗GBM抗体阳性（型）2、ANCA（+）（型）3、CIC（+），C3 （型） 三、B超影像学检查：双肾增大 四、病理：新月体肾炎,55,RPGN的鉴别诊断,引起少尿性急性肾衰的非肾小球病：-急性肾小管坏死-急性过敏性间质性肾炎-梗阻性肾病引起RPGN的其他肾小球病：-继发性急进型肾炎-病变较重的原发性肾小球病,56,强调早期诊断尽快强化治疗,治疗,57,治疗,1.强化治疗
16、 (1)冲击疗法 适用于、型急进性肾炎1）甲泼尼龙 2）环磷酰胺 (2)血浆置换疗法 2.对症治疗 利尿、降压、抗感染 3.替代治疗 透析,58,强化治疗,59,血浆置换,其基本原理是利用血细胞分离机，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内。,血浆置换是现代生物医学工程领域中净化血液的重要手段之一。,60,血浆置换,61,糖皮质激素（简称激素）：可抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，改善基底膜通透性，发挥利尿、消除白蛋白的作用注意事项如下：感染、结核、溃疡、高血压、肾功改变、精神神经疾病。环磷酰胺：注意事项：胃肠道反应、肝功损伤、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、性腺抑制等。,强化治疗,62,预后,1.免疫病理类型：III型II型I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效3.老年患者相对较差,
