1、肺炎的教学查房,十六病区 单帆帆,2015.03.26,,肺炎的护理查房,主要内容,病史汇报,护 理,相关知识,,肺炎的护理查房,.,疾病 简介,定义分类,临床表现,危险因素,相关检查,肺炎的护理查房,定义：肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,,肺炎的护理查房,病原体,,肺炎的护理查房,,肺炎的护理查房,,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,临床表现,诱因：淋雨，疲劳，醉酒等。,寒战高热,胸痛,咳嗽咳痰,呼吸困难,症状,,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,临床表现,体征：肺
2、实变体征视诊：患侧呼吸地运动减弱触诊：患侧语颤增强叩诊：浊音或实音听诊：呼吸音减弱或闻及湿罗音,,肺炎的护理查房,4,病原体 引起肺炎的途径,空气吸入,血行播散,空气污染,上呼吸道 定植菌的误吸,邻近感染部位蔓延,,实验室及其他检查,血常规痰液检查 :痰涂片及痰培养可见成对或链状排列的革兰氏阳性球菌革兰氏染色 细菌培养及药敏试验,,实验室及其他检查,胸部X线检查：早期肺纹理增多，典型表现为肺叶或肺段分布一致的片状均匀致密阴影。右下叶肺炎,,常见肺炎的症状、体征、辅助检查,肺炎克雷白杆菌肺炎,是由肺炎克雷伯杆菌引起的肺部炎症。肺炎克雷伯杆菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，成为防
3、治中的难点。预后较差，病死率高。 临床表现 起病突然，寒战高热； 咳嗽咳痰，痰常呈粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色，但临床少见； 胸痛，呼吸困难； 可有发绀、气急、心悸、畏寒，可早期出现休克； X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。,肺炎克雷白杆菌肺炎,辅助检查：1、血液检查大多数病人血白细胞增高，病人常合并有贫血。 2、痰涂片和(或)培养查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响。,并发症,,,治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次分；呼吸频率2
4、4次分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。,,预防,1.加强体育锻炼，增强体质。2. 减少危险因素如吸烟、酗酒。3.注射流感疫苗。4.注射肺炎疫苗。,患者信息,诊断：咳嗽,年龄：84岁,床号：1634床,性别：男,发病节气：春分,入院日期：2015.03.25,姓名：韦金才,基本信息,入院情况,患者因“咳嗽”（肺部感染、硬膜外积液、老年痴呆）于2015年3月25日10：46收住入院，平车推入病房。入院时患者呼之不应，喉间痰鸣，呼吸急促，面唇、四肢稍紫绀，颈项强直，被动体位，带入鼻饲管、保留导尿管各一根。患者年老体弱
5、，长期卧床，Braden评分为9分，属极度危险人群。患者骶尾部有一4.2cm*4.5cm的III度压疮，创面呈黄红色，渗液较多，已予清创换药。查体：舌质暗红，苔薄黄，脉细，经评估患者证属：痰热郁肺。,体格检查,颈静脉怒张 肝-颈静脉回流征（+）,四肢肌力I级,颈项强直 左侧巴宾斯基症可疑阳性,实验室检查,尿素29.92 mmol/L 肌酐248.9 umol/L ,红细胞计数 3.11012/L 血红蛋白 95.0 g/L,白蛋白24.8g/L 白细胞11.85109/L ,实验室检查,痰培养见：肺炎克雷伯杆菌,钠 146.8 mmol/L C反应蛋白 40.28mg/L,D-二聚体 2.07
6、mg/L,既往史,患者有“老年痴呆”病史 “青光眼”,病史汇报,入院后安置患者低半卧位休息，肢体处于功能位，加用床栏，遵医嘱予内科一级护理，氧疗，心电监护示：窦性心律，心率112次/分，Sp02 97%,鼻饲饮食，吸痰PRN，口腔护理，保留导尿,计24小时尿量。药物予平喘止咳化痰等治疗。,病史汇报,现患者仍神志不清，喉中时有痰鸣，氧气持续吸入中，鼻饲管在位畅，无胃潴留，保留导尿管在位畅，定时予翻身拍背，按需吸痰，仍予一 级护理,心电监护示:窦性 心律，心率90次/分左右。 指脉氧在93%-99%，24 小时尿量1050-1150ml。,护理诊断,1、潜在窒息：与痰阻气道，不能咳出有关 2、咳嗽
7、气喘：与痰热郁肺、肺失宣肃有关 3、皮肤完整性受损：与长期卧床有关4、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关,诊断,护理诊断,5、生活自理能力丧失：与老年痴呆、硬膜外积液有关6、语言沟通障碍：与老年痴呆有关7、潜在谵妄、烦躁：与痰热内扰，蒙蔽心窍有关8、潜在并发症：感染性休克、肺不张、呼吸衰竭,诊断,234234,1、生活起居护理 患者专人陪护，床边加用床栏； 保持病室环境安静，室内空气新鲜、洁净，定时通风，维持合适室温和湿度； 给予氧气吸入，流量2L/min； 根据患者皮肤情况为其勤翻身，使用R型垫，保持肢体的功能位，翻身时注意观察患者的生命体征有无异常，建立翻身登记卡，每班做好交接。,护
8、理措施,护理措施,2、病情观察 （1）做到每小时巡视一次， 严密观察患者神志、面色、心率、血压、呼吸、体温、脉氧、脉搏等变化； （2）保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时监测脉氧的变化，并适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症； （3）严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染，尤其手卫生。并注意观察痰液的颜色、性质、量、气味，正确采集痰标本并及时送检； （4）密切观察患者尿量的变化，并做好记录，发现尿量异常时，及时汇报医生，配合处理。,护理措施,3、导管的护理 （1）保持各导管在位畅，妥善固定，避免扭曲，折叠，滑脱，特别是翻身时，应尤其注意。 （2）鼻饲前确定胃管在胃内后方可注入，评估有无胃潴留现象，
9、若抽出胃内容物100ml，则暂停鼻饲，并注意为内容物的颜色、性质；鼻饲时要注意鼻饲液的温度，现配现用，鼻饲时抬高床头以防反流。 （3）留置尿管期间每日会阴护理2次，及时排空抗返流尿袋并每周更换，防止泌尿系统的感染。,护理措施,4、皮肤黏膜的护理 加强患者肢体的被动运动，对骶尾部的压疮予以换药、泡沫敷料减压保护，足部用脚圈保护，勤翻身，多叩背，密切观察尤其是肩部、髂部、足部等处的皮肤情况，必要时喷涂赛肤润；根据口腔PH值每日行口腔护理2次，预防口腔感染；每次固定鼻贴时更换角度，防止鼻腔黏膜损伤。观察贴电极片处的皮肤情况，定时更换电极片，防止皮肤破损。,护理措施,5、用药护理 （1）按医嘱使用抗生
10、素、祛痰剂，注意观察口腔黏膜有无真菌感染等药物不良反应； （2）使用利尿剂期间注意观察患者的液体出入量，注意有无低血钾、低血钠等电解质紊乱； （3）鼻饲期间，口服药磨成粉末，用温开水调和，经胃管注入。,护理措施,6、饮食指导 除了定时鼻饲肠内营养液外，还可以让家属准备提供高热量、高蛋白、富含维生素的流质饮食，少量多次鼻饲，不宜过饱、过咸、过甜，忌辛辣刺激的食物。可鼻饲梨汁、萝卜猪肺汤以清热化痰，宣肺平喘，并指导家属鼻饲时适当减少食盐含量（钠高），以纠正电解质紊乱。,护理措施,7、健康指导 向病人家属讲解有关知识，增强战胜疾病的信心；每天多次帮助患者按摩肢体，以促进血液循环，减少压疮发生。,,讨 论,问题互动,1、重症肺炎的诊断标准？ 2、肠内营养的适用范围及护理要点？ 3、痰液观察的内容有哪些？吸痰的注意事项？ 4、危重病人翻身时的注意事项？ 5、正常人24小时尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？ 6、留置导尿管病人的护理要点？ 7、压疮的分期及发生的原因？,Your Business Company slogan in here,谢谢聆听,
