1、胸科手术的麻醉,北京大学人民医院麻醉科 冯艺,概论,手术部位：食道，肺，纵隔 手术方式：VAT（纵隔镜Mediastinoscopes、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合） 麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E 体位：侧卧，半侧卧，平卧 胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压,常见胸科手术,开胸手术 胸腔镜手术肺叶切除、纵隔肿瘤、 纵隔镜手术活检 硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术 气管镜、超声,开胸手术常见问题,麻醉方式的选择 双腔插管，双肺隔离技术 单肺通气模式管理 术中低氧血症处理 术中突发事件的处理 术中体位，神经保护 术后疼痛,术中体位，神经
2、保护,臂丛神经 眼睛 男性会阴部,术中特发状况的识别及处理1,张力性气胸 双肺大疱手术 表现 突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2 处理 穿刺引流,呼吸生理及麻醉,体位对呼吸的影响 开胸对呼吸的影响 单肺通气 双腔插管单肺通气指征 确定双腔管到位的方法,体位对呼吸的影响,清醒时上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）V/Q保持正常 麻醉下FRC、上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多V/Q异常缺氧 正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化 下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重,开胸对呼吸的影响,胸腔内负压的形成P跨肺 P肺泡 = P胸
3、膜内 反常呼吸 paradoxical respiration 纵隔摆动 meditinal shift 清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓 麻醉中靠机器正压压入 清醒时应避免气胸发生,单肺通气,通气血流比（V/Q）正常情况下,V=4L/min，Q=5L/min，V/Q=0.8；当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流当V/Q无限大时，即无灌注，称作死腔意义：对PaO2及PaCO2的影响。V/Q低的区域，PaO2 低，PaCO2高。,分流（Shunt）,定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程。 对人体的影响：降低动脉氧含量 绝对分流V/Q=0 相对分流低V/Q，临床上可通过
4、增加吸入氧浓度纠正低氧,静脉血混杂（Venous Admixture）,定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。 意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差 可用如下公式计算：Qs/Qt=CcO2-CaO2/CcO2-CvO2 正常值为：5,缺氧性肺血管收缩(HPV),体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP 神经因素：交感、副交感 心功能：CO、PAP或 通气情况：PCO2、PvO2或、PAW，低FiO2，内源性PEEP 外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、R激动剂、钙通道阻滞剂）、肺部感染、吸入麻醉药健侧肺血流的减少可间接影响对侧肺的HPV。,图1 四组
5、病人肺内分流率（Qs/Qt）比较,图2 四组病人动脉氧分压变化(PaO2),图3 四组病人混合静脉血氧分压（PvO2）比较,图5 四组平均肺动脉压（MPAP）比较,图4 四组病人心脏指数（CI）比较,麻醉对气体交换的影响,死腔增加 通气不足 肺内分流增加（510） 挥发性麻醉药可明显抑制HPV ED50约为2MAC 低氧血症 高碳酸血症,麻醉方式的选择,目标术中麻醉、术后镇痛、对HPV抑制最小 首选E+G （静/吸） 、 TIVA 次选静吸复合,PaO2,Qt/Qs,冯艺 孙颖 中华麻醉学杂志 2003 2004,双腔插管单肺通气指征,1.湿肺：支扩、脓疡、大咳血 2.术中必须单侧通气：支气管
6、胸膜瘘、支 气管灌洗 3.胸腔镜手术 4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除， 胸主动脉瘤、食管癌切除 1-3 为绝对适应症， 4为相对适应症,双腔插管，双肺隔离技术,选择合适导管：正、侧位胸片 听诊：DLV- PPEAK20cmH2O OLV- PPEAK30cmH2OVt 6 8 ml/kg 纤支镜定位或引导,确定双腔管到位的方法,视诊听诊纤支镜,各类手术麻醉方法及管理,术前访视：非常重要，是作好麻醉的首要条 件，重在重要脏器的代偿1）一般状况：营养，HB，插管条件，穿刺 条件2）常规检查：血尿常规，生化，电解质，凝血,3）特殊检查 X-RAY，CT了解肿瘤大小，位置，与重要脏器关系（心脏，
7、上腔，气管受压或狭窄，神经受侵等） 肺功能检查阻塞性通气障碍（FEV1/FVC， PEFR）限制性通气障碍（FVC） 血气 同位素肺血流图患病处肺血流明显减少，则切除后对整个肺功能影响不大 屏气试验 40秒,4）肺功能代偿评估 NYHA分级 静态肺功能：FEV1，FEV1占预计值，术后FEV1占预计值 心肺联合运动：VO2max，VO2peak，VO2peak 20ml/min/kg 可耐受VO2peak 10ml/min/kg 并发症 6分钟攀楼实验：44阶/6min，预测肺手术长期生存敏感度100,CARDIAC RISK CLASSIFICATION ( HYHA Classificat
8、ion),CLASS DESCRIPTION I Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain. II Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain. III Less than ordinary physical activity causes fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal
9、pain. IV Symptoms of cardiac insufficiency or of the anginal syndrome may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.,5） 其他脏器合并症及代偿情况，特别是心、脑、肾。6） 手术方式：包括体位、切口、术式7） 了解术前药物治疗情况及效果。抗高血压、心律失常药要持续至手术当日，抗凝药术前3-5天停 用（允许情况下）,肺部手术的麻醉,全肺切除术前肺功能评估 高危 ABG PaCO2 45mm
10、Hg BCmax 50% Dlco 800ml 阻断患侧肺动脉，健侧PAP40mmHg，PaO245mmHg，则不宜作全肺切除,肺部手术的麻醉,术前评估及准备：有无上腔静脉压迫综合症，声嘶（喉返），Horners综合症（交感神经链）。禁烟（4周）。除抗胆碱药，无其他术前药。肺功能，血气。体位：侧卧。注意保护眼、耳、腹部、神经。,肺部手术的麻醉,麻醉及管理：G，G+E 可能出现的问题：低氧，低血压，房早，气道压突然上升 定时查ABG 全肺切除病人限制入量 尽可能早拔管 监测：ART，CVP，UO，ECG，SpO2 单肺通气管理：Vt 8-10ml/kg, R 10-12PAW 30cmH2O,
11、100%FiO2,OLV通气过程中呼吸模式的选择,VCV or PCV PCV：峰压降低、肺泡气分布均匀；限制性通气障碍患者收益 PEEP？- 肺功能好者更有效 PCV+PEEP Vt=6-8ml/kg, PEEP=5-10cm H2O,肺部手术的麻醉,监测：ART，CVP，UO，ECG，SpO2。 单肺通气管理：Vt 8-10ml/kg, R 10-12, PAW 30cmH2O, 100%FiO2。 缺氧处理：,1. 最有效办法：间断膨患侧肺，结扎肺动脉，塌陷 侧肺给予5-10cmH2O CPAP2. 次有效方法：健侧肺5-10cmH2O PEEP, 塌陷侧肺 给予吹氧（CPAP5-10
12、cmH2O）,调整Vt和R 3. 尽量使用低浓度吸入药或改用静脉药,术中低氧血症处理,发生率：1% 确定导管没有移位：气道压、潮气量 最有效办法：间断膨患侧肺次有效方法：健侧肺5-10cmH2O PEEP,塌陷侧肺给予5-10cmH2O CPAP 调整Vt和R 尽早结扎肺动脉 尽量使用低浓度吸入药或改用静脉药,术中特发状况的识别及处理1,张力性气胸 双肺大疱手术 表现 突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2 处理 穿刺引流,术中特发状况的识别及处理2,心律失常 肺叶或全肺切除或食道胃切除-20%(12.5-33%),术后2-3D最高发 心律失常 房颤、室早 处理 血压维持良好、室率不快的
13、房颤可不处理房颤 受体阻滞剂,伴充血性心律衰竭时加用西地兰室早 利多卡因：1mg/kg iv or local加深麻醉芬太尼,术中特发状况的识别及处理3,失火 硬气管镜高频通气下气管肿物切除、气管插管套囊破裂 预防 停止通气 处理 激素、局部利多卡因、低压套囊,术中特发状况的识别及处理4,术后呼吸困难 膈神经（食道癌根治），喉返神经受损（肺上叶肿瘤侵犯） 识别 延迟脱机,肺部手术的麻醉,术后监护 积极镇痛硬膜外（吗啡，FEN+LA, LA）, PCA or BASAL+PCA;肋间神经阻滞+PICA； 静脉PCA（吗啡，舒芬太尼） 吸氧FiO2 40，头高位平卧（30） 主动排痰减少肺部并发症
14、,特殊病人的管理,A.肺大疱和囊肿限压单肺通气，最危险的是大疱破裂，发生张力性气胸 表现：突然低血压，支气管痉挛，气道压上升。 处理：限制气道压，禁用N2O。一旦发生气胸，立即引流。 肺脓疡隔离双肺，防止健侧肺被污染。快速诱导插管，套囊立即充气。间断吸引患侧肺内分泌物。,特殊病人的管理,B. 食道手术 重点管理特点： 防止反流误吸（术前、术中、术后) 手术可能时间长，出血多 术中可能出现的问题：突然HR,BP 术后可能出现呼吸恢复困难：膈神经，喉返神经受损。 麻醉：G, G+E；单腔或双腔管 监测：ART, CVP, UO, ECG, SpO2。,C.纵膈镜 单腔管，短效药 注意事项： 可能有
15、无名动脉受压，测压袖带置于左上肢，脉搏氧置于右上肢 可能有喉返神经、膈神经受损。 可能出现迷走反射引起的心动过缓（气管，大血管受压） 可能出现脑缺氧（无名动脉受压） 可能出现气栓，气胸,气管镜及超声检查麻醉要点,气道保护 干燥气管粘膜 术中激素 短效镇痛+局麻 术后NSAID Propofol+remifentanyl+局麻,术中特发状况的识别及处理1,张力性气胸 双肺大疱手术 表现 突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2 处理 穿刺引流,术中特发状况的识别及处理2,心律失常 肺叶或全肺切除或食道胃切除-20%(12.5-33%),术后2-3D最高发 心律失常 房颤、室早 处理 血压维持
16、良好、室率不快的房颤可不处理房颤 受体阻滞剂,伴充血性心律衰竭时加用西地兰室早 利多卡因：1mg/kg iv or local加深麻醉芬太尼,术中特发状况的识别及处理3,失火 硬气管镜高频通气下气管肿物切除、气管插管套囊破裂 预防 停止通气 处理 激素、局部利多卡因、低压套囊,术中特发状况的识别及处理4,术后呼吸困难 膈神经（食道癌根治），喉返神经受损（肺上叶肿瘤侵犯） 识别 延迟脱机,D. 气管肿物切除风险最大气道管理 E. 胸科手术术后镇痛治疗 开胸手术 810分，重、剧烈 腔镜手术 6 8分，中、重度 （98.7%病人在PACU及术后24小时内需镇痛治疗）开胸后慢性疼痛发生率67%3月-
17、 8%， 6月-75%， 12月-61%严重疼痛占3-5%，50%慢性疼痛影响日常生活,开胸术后早期肺功能的变化规律及影响因素,术后肺功能变化规律：D1下降40%，D34恢复较快，D8恢复至60%肺功能恢复：D8-纵隔最快，食道贲门最慢食道贲门肺叶切除术后疼痛：D1最严重，D3缓解肺功能影响单因素分析：手术方式、疼痛、肺功能影响多因素分析： 术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数,影响药物使用的因素,1 年龄：老年人消耗量低 2 性别 3 合并疾患：药物依赖、滥用、甲亢、焦虑、肝肾 功能不全 4 文化差异（东西方） 5 术前病人宣教 6 手术部位 7 个体差异（疼痛域值，反应程度） 8 病房医护
18、人员态度,镇痛方法,硬膜外镇痛,经静脉镇痛,肋间神经封闭：药物阻滞、肋间神经冷冻,椎旁神经阻滞,胸膜内镇痛,口服药,硬膜外镇痛优点,镇痛确切 降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血） 降低术后慢性疼痛发生率 （心）交感阻断，改善冠脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复 降低肺部感染 改善最大通气量 明显降低术后室上性心律失常 降低肾衰发生率 （420 例CABG）,硬膜外镇痛局限性,操作技术要求相对高 术后需严密观察，特别是呼吸 血小板低、脊柱畸形、局部感染、服抗凝药者不能应用 老年患者可能穿刺困难,静脉镇痛,肌肉注射（IM）或静脉注射（IV）阿片类药物是常用的全身镇痛方式缺点：副作用发生率高，如
19、：皮肤淤斑、恶心、呕 吐、皮疹和过度镇静；注射痛；镇痛不连续 病人自控静脉镇痛（PCIA）优点：无需反复注射，易于管理，可根据个体差异 变化给药剂量。 副作用：阿片相关呼吸抑制 缺点：重度以上疼痛镇痛效果欠满意,持续肋间神经阻滞,术中直视下将胸膜外导管放在靠近肋间神经的部位，持续输入局麻药（常用布比卡因）。 要求：在切开部位将壁层胸膜从胸壁分开，产生置胸膜外导管的空隙。 镇痛效果同硬膜外用局麻药和吗啡及全身用吗啡。 优点：不产生血压下降，无呼吸抑制和过度镇静，可减轻术后疼痛的强度。 缺点：镇痛依赖制造并维持胸膜外空隙，对有胸膜疾病的患者难以开展。,肋间神经冷冻,1974年Nelson首次报道用
20、于术后切口止痛 方法：关胸前切口、上下各1肋间、引流管等肋间神经，-50至-70度冷冻90” 病理改变： 可逆。轴索髓鞘肿胀变性、断裂溶解和坏死，1W后减轻，雪旺细胞出现修复增生，1M基本完成，3M后完全恢复正常。 临床表现：无痛达22%、轻度疼痛占64%、中度以上疼痛14%。止痛时间为20-30天，切口周围麻木感1-3月，最长6个月 优点：止痛效果明显、简便，单侧阻滞,肋间神经冷冻局限性,镇痛范围局限，非肋间神经支配区疼痛 无胸部交感神经阻滞后的益处，如改善冠脉灌注 对术后转归影响有待进一步研究 对肺功能的恢复、有效排痰影响尚不清楚 部分病人感觉恢复慢、异感 增加术后慢性神经病理性疼痛几率,NSAID的应用,解热、消炎、镇痛 与阿片类协同 常用药物：凯芬、帕瑞昔布、氯诺昔康 注意事项：,谢谢！,
