1、胸外科手术的麻醉,通辽市医院麻醉科 杨沐曦,开胸后呼吸生理的改变,开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气/灌流失常（分流与死腔）,开胸后胸内 负压正压,容易导致低氧和高碳酸血症,开胸后对循环的影响,回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等） 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 导致心律失常，心肌缺血，血压波动,表现心排血量减少,体位对血流呼吸的影响,肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失 重力对血液的影响改变血流分布 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少,通气血流比例失调,胸外科手术麻醉原则,减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定
2、 保持氧及二氧化碳分压基本正常 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温,胸外科手术病人特点,食道癌：营养差、水电平衡失调 肺癌：咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤（重症肌无力） 血胸、脓胸- 合并心肺疾患：COPD、冠心病、高血压、 老年、肥胖、糖尿病,术前准备,了解病史，术前合理用药 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） 肺功能检查重要指标 血气分析,术前肺功能评估,临床检查 呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟、慢支、（COPD） 年龄、肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验：憋气、吹气实验,术前肺功能评估,实验室检查 胸部X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数： 肺活量（MV） 1秒率肺活量(FE
3、V1),麻醉方法,局麻 硬膜外麻醉 全麻（单腔或双腔气管导管） 全麻复合硬膜外,术中监测,基本监测：ECG、SpO2、NBP 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、RfETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测,麻醉期间呼吸循环管理,气道通畅吸痰（双腔气管导管） 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压小气道痉挛，气道阻力增加 麻醉深度与肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析,单肺通气的适应症,绝对适应症：麻醉中需双肺隔离 支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘 相对适应症：利于手术操作 食道癌 肺（叶）切除 胸内其他手术,单
4、肺通气的生理变化,肺泡动脉氧分压差加大（a-ADO2） 体位、麻醉、开胸 肺内分流增加（5%30%） 动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症,缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。 机体耐受缺氧的保护性反应,单肺通气的方法,一侧支气管阻塞 气管插管（univent） 支气管插管(双腔气管导管),双腔气管导管的选择,50年代临床使用，分左、右双腔管 门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm 男性37-39F、女性35-37F 右
5、主气管2-3cm、夹角25-30 左主气管4-6cm、夹角40-50,双腔管的使用,左右支气管解剖特点,成人门齿隆突的距离2832cm 插入导管深度 左支气管长而角度小 右支气管短而角度大，右上肺开口高,双腔气管导管的位置确定,听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形 诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变 纤维支气管镜（直视定位）,单肺通气的呼吸管理,尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） 潮气量810ml/kg，PaCO2=40mmHg 气道压30-35cmH2O 监测SpO2，动脉血气（ABG） 手动呼吸，平稳过渡,单肺通气低氧血症的处理,确定导管位置
6、，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺PEEP(510cmH2O)，可能影响循环 上肺吹氧、CPAP（515cmH2O） 高频通气 膨肺（3545分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流,单肺通气二氧化碳蓄积的处理,保持呼吸道通畅，保证有效通气 TV=810ml/kg，Rf=1215次/分，I:E=1:2 气道压40cmH2O 血气分析指导呼吸参数的调整 ETCO2,胸腔镜手术的麻醉,适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉：双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物,重症肌无力,术前用药 小量谨慎 审慎应用肌松药或减量 术毕慎重拔管 术后机械通气支持治疗,气管内肿物切除与气管重建术,清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息 左侧桡动脉测压 无菌呼吸回路与气管导管准备,急性肺水肿,全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过 食管手术淋巴广泛清除回流障碍 术中补液过快或过多 患者心功能低下,
