1、乳腺癌,乳房的解剖生理,形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕 1520个腺叶，腺叶再分成腺小叶 乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成 小乳管 乳管 乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位 生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化，淋巴网丰富,乳房的淋巴分组和引流范围,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组： 组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结 组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结 组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,乳房的淋巴引流途径,四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝
2、淋巴结锁 骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流 向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上 淋巴结如上途径静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房 引流到对侧。 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管肝脏,乳房检查检查的最佳时间：月经来潮后的7-10天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。,乳房检查,一. 视诊： 1、一般视诊 不对称则常是有病变所在。 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿或脂肪坏死及Coope
3、r氏韧带所致。 单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌或乳房肉瘤。,2、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤 乳房皮肤红肿 乳房炎症。 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿 炎性 乳癌。 乳房皮肤“ 桔皮样”外观 癌细胞侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,二扪诊：,乳房检查的顺序：外上外下内下内上 中 央（乳头、乳晕）区。 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度、边界清 楚、表面光滑、周围组织粘连情况。 腋窝淋巴结（四组）： 中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。 记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳头溢液, 血性溢液乳管内乳头状瘤、少见
4、乳管内癌。 棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/ 因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。 黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳癌。 乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。 浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,三.特殊检查,（一） 乳房的X线检查 1.钼靶摄片： 良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。3.乳管造影： 乳管内病变的
5、性质。,B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。MRI CT 红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。,（二）其他影像学检查,（三）. 活组织检查:,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。1.活切病检： 有促进癌转移的可能。2.针吸细胞学检查： 8090正确诊断率。3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查： 此法定位准，取材多，阳性率高。,（四）其它:,同位素32P扫描： 乳头溢液涂片细胞学检
6、查： 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌 在世界各地有明显差别，北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲我国发病率逐年升高，占全身各种恶性肿瘤的710； 男性占全部乳癌1。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最： 发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长； 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； 治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； 对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。,一
7、. 病因,发病二个高峰期：4549岁（更年期）和6064岁。E1（雌酮）有明显的致癌作用。3. 与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 。生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 。哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 。产次：产次和发病率呈负相关,4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，绝经后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性等,二病理类型,1非浸润性癌：导管内癌、小
8、叶原位癌、乳头湿疹 样癌；早期、预后好2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早 期预后较好3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 分化较高，预后尚好4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差5. 其它：罕见癌,三转移途径,1直接转移：局部扩展侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 2淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移，内侧向内乳淋巴结转移 3血运转移：最常见是肺、骨、肝,四. 临床表现,乳癌最多见乳房的外上象限（4550），乳头、 晕（1520），内上象限（1215）。1. 乳房肿块： 首发症状多为无意
9、发现的无痛性肿块外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清,2 乳房外型改变,酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，皮肤凹陷；乳头偏移或回缩；桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；局部突起。,晚期局部表现,肿块固定-“铠甲胸” ；卫星结节:周围数个结节；皮肤破溃 、 出血、感染，有恶臭 。,3侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定 4远处转移： 淋巴结肿大，多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿； 肺转移：胸痛、气急、咳嗽、咯血。 肝转移：肝肿大、黄疸、腹胀、腹水（4）骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，主要表现为疼痛。(5)脑转移：脑转
10、移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及视力障碍感觉障碍。乳腺癌患者到中晚期可出现厌食消瘦乏力贫血等恶病质综合征。,5. 二种特殊乳癌：,炎性乳癌乳头湿疹样乳癌,炎性乳腺癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；该类型乳癌发展快，预后极差。,炎性乳腺癌,乳头湿疹样乳腺癌初发乳头刺痒、灼疼；以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；局部有或无肿块；预后好，恶性程度低、转移少见,乳头湿疹样乳腺癌,五. 辅助检查,（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ； 术中快速冰冻（95以上）, 蜡片（不可取，有转移
11、） （二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则， 毛刺状阴影。 （2）乳房干板照像：有边缘效应， 准确90。 （3）乳管造影：诊断乳管内病变。 （三）乳腺彩超 肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声； 内部多为不均匀的低回声，可有强回声光点部分有声影，较大肿块内部可见液性暗区； 肿瘤后方回声衰减，致后壁回声减低或消失；（四）乳房红外线检查:（ 五）CT 显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大,多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移 （六） MRI敏感性达94100良恶性病变鉴别准确性高，不能显示钙化检查费用高，时间长,乳 腺 癌 的 X 线 表 现,直
12、接征象（ primary signs ）肿块：结节状或不规则，多有毛刺，小分叶，密度高于周围正常乳腺组织钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状 局限性致密浸润(local compact infiltration) 间接征象(secondary signs) 乳头内陷 皮肤增厚、水肿 肿瘤周围粗大血管影 腋窝淋巴结肿大,不规则肿块,局限性致密浸润 钙化,乳头内陷,皮肤增厚,血管增多,腋窝淋巴结转移,乳腺超声,肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声； 内部多为不均匀的低回声 肿瘤后方回声衰减 肿瘤较小者恬动性好，无粘连，较大者话动性差，常与胸
13、大肌粘连； 部分患者可探及患侧腋窝处淋巴结增大； 彩色多普勒检查，肿块内及周边见较丰富的斑片状或线状彩色血流显示，为高速低阻的动脉频谱。,乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块， 呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。,CT表现,MRI,ECT,核素显像5min、2H 对比示：左侧乳腺 上方浓聚影；病理 证实左乳腺导管癌,诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。,六. 乳癌分期（国内）,Ti
14、s:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌） 期： 癌瘤 2cm，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结()。 期： 癌瘤 2cm, 5cm，与皮肤有粘连， 腋下淋巴结(十)。 期：癌瘤5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。 期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴 结转移。,六. 乳癌分期：T（原发癌）NM,T0：原发癌未查出 Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌） T1: 癌瘤长经2cm T2: 癌瘤长经2cm，5cm T3：癌瘤长经5cm T4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌,六. 乳癌分期：TN（淋巴结）M,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同
15、侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周 围组织粘连 N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移,六. 乳癌分期：TNM（远处转移）,M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,六. 乳癌分期：TNM,0期：TisN0M0 期：T1N0M0 期：T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期：T02N2M0, T3N12M0, T4任何NM0, 任何TN3M0 期：包括M1的任何TN,七. 治疗,有多种方法，包括手术、放疗、内分泌、化疗、生物治疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗。手术治疗的适应征：临床分期的0、及部分期的病人手术治疗的禁忌征：远处
16、转移、全身情况差的病人,手术方式,1、 最早的乳腺肿块局部切除术 2、 乳房全切除术 3、 Halsted乳房癌根治术 4、 乳房癌扩大根治术 5、 改良乳房癌根治术 6、 保乳手术 7、 乳腺癌术中、术后乳房重建术。 8、乳腔镜下的手术。,乳腺癌术式选择,安全性、彻底性、经济性、年龄、外观和功能；一二期选择改良根治或保乳的乳癌切除；三期选择根治术；胸骨旁淋巴结转移者可选择扩大根治术；第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主有晚期 征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。经济较差的病人应尽量选择一次根治性手术。,乳癌根治术 （radical ma
17、stectomy),皮肤切除：距肿块3cm以上 手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线 切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁 骨下淋巴结,间臂神经,2. 乳癌扩大根治术 （extensive radical masteectomy),根治术同时；切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；创伤大。,3. 乳癌改良根治术 （modified radical mastectomy),两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌；前者清除淋巴与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结；保留胸肌，外观及上肢功能较好；,4. 全乳房切除术 （total mastectomy),范
18、围 ：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；适宜于原位癌、微小癌、及年迈体弱不宜做根治者。,5. 保留乳房的乳癌切除术 （lumpectomy and axillary dissection),范围：完整切除肿块及腋淋巴结清扫；切除肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切缘无肿瘤细胞浸润；术后必须辅以放疗、化疗；适于要求强烈的经济优裕的年轻病人。,保乳手术,保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受 欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗 放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾 70年代至80年代初是过热 80年代后期经历了反思和低落 90年代逐步成熟 已成为早期乳腺癌的首选治疗方法,保乳手术的适应症,1 体检、B超、
19、钼靶提示单发病灶 2. 肿块距离乳头2Cm，直径小于 3Cm 3 肿块大小与乳房成一定的比例，新辅助化疗后可保乳。,保乳手术的禁忌症,1、 多中心原发病灶 2、 病灶呈进展性 3、 妊娠期间 4、 手术切缘无法达到阴性 5、 有胶原血管病等无法耐受放疗。6、乳晕区肿瘤保乳术易继发美容缺陷,早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较,局部控制率和长期生存率相同。 保乳治疗后有良好的美容效果。 乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右 局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。,保乳治疗前的医患交流,经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治
20、疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。 保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。 术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。 保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。 虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。,保乳术后复发的监测和处理,临床体检：术后1-2年内，
21、每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。 乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。 可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。 全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。,前哨淋巴结的概念： （sentinel lymph node ) 1、是乳腺癌首先转移到的淋巴结2、只有该淋巴转移后，其余的淋巴结才有可能受累 原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结 首先是用在黑色素瘤的治疗上 目的是为了达到“艺术级”治疗的效果 方法是用同位素或染料作示踪剂,前哨淋巴
22、结探查的方法,1、射线探测仪：前哨淋巴结导航仪术前可行淋巴造影术中能引导医生找到 SLN，是SLN的主流方式 2、蓝色染料法：最好是采用淋巴蓝国内一般以美兰替代熟练者SLN符合率达93%SLN探查的辅助方法最好的方法为二种方法相结合,前哨淋巴结活检的理由,1、腋淋巴结清扫所形成的上肢水肿是乳腺癌术后最大的并发症，目前无理想的治疗方法。2、保乳乳腺癌切除术：前哨淋巴结活检是保乳乳腺癌切除的技术基础。,重建,功能锻炼,术后3天内，可作伸指、握拳、屈腕活动 术后45天开始活动肘、肩关节 伤口愈合后，增加肩部功能锻炼 手指爬墙运动 用患侧手梳头 经头顶摸对侧耳廓等,（二）. 化疗: (chemothe
23、rapy),术后早期，联合化疗 指征： 浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者 腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组织学分化差；ER和PR（）；S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因Cerb B-2有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺氨甲喋呤 5-Fu。但目前将为CAF方案所取代，A为阿霉素或者表阿霉素。AC-T 术前新辅助化疗应用于三期有条件的病人；注意化疗药物的不良反应,（三）. 内分泌治疗: (endocrinotherapy),适应症：必须依据激素受体状况来决定,ER受体阳性者；手术：切除卵巢,年轻的绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶药物治疗：标准是三苯氧胺，10毫
24、克，1日2次，35年；目前对绝经后患者主张用第三代内分泌治疗药物：针对芳香化酶的来曲唑、依西美坦等,（四）. 放射治疗: (radiotherapy),指征： 1.病理有腋中或腋上组淋巴结转移者； 2.阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者； 3.病理证实胸骨旁淋巴结阳性者； 4.原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者 晚期乳腺癌的患者，可先行放射治疗，待肿块缩小后再行乳腺癌切除术。 保乳手术的患者，可先行肿块切除术，然后再行放疗，在这种情况下，放疗是必不可少的。,（五）生物治疗,包括基因治疗，细胞因子治疗等。目前只有Herceptin被FDA批准用于临床。曲妥珠单抗注射液(赫赛
25、汀)，通过转基因技术，CerbB-2过度表达的乳癌病人有一定效果。,男性乳房发育症及乳腺癌,一、病因：雌激素过多，雄激素不足。男性激素分泌 不足，而雌激素水平相对升高，刺激乳房过度增生。肝功能受损的患者，肝对雌激素灭活的功能相对下降，体内雌激素过度升高。 二、临床表现：单侧或双侧乳房过度增生并可伴有肿块，主要表现为乳晕区扁圆形肿块；部分可有疼痛及压痛；要与男性乳腺癌鉴别。三、治疗：一般不需治疗；药物：甲基睾丸素，5mg,Tid,1月；如果上述治疗无效，考虑行肿块切除术，应保留乳头。男性乳腺癌，也应行乳腺癌根治术，合用综合治疗，同女性乳腺癌相类似。,预防,一级预防：病因学预防；二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现，早诊断，早治疗；乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。三级预防：改善生存质量，对症性治疗当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。,THANK YOU !,
